Wer im Internet nach Informationen zur Gesundheit sucht, stößt auf gute wie auf schlechte und gefährliche Informationen. Letztere können deutliche Folgen haben – etwa die Entscheidung zu einer wirkungslosen, gefährlichen Therapie. In einer Serie fragen wir Gesundheits-Experten im deutschen Gesundheitssystem nach ihrer Einschätzung: Was kann, was muss geschehen, um Verbraucher besser vor Medizin-Fakes zu schützen?

In einem ersten Gespräch hatten wir Jürgen Windeler, Leiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, kurz IQWiG, um eine Einschätzung gebeten. Jetzt haben wir Regina Klakow-Franck getroffen: Sie war von 2012 bis Juni 2018 eines von drei unparteiischen Mitgliedern im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA). Das mächtige Gremium aus Kassen, Ärzten und Krankenhäusern legt fest, was, wer und wie im deutschen Gesundheitssystem operiert, therapiert und gepflegt wird. Die Selbstverwaltung definiert Auflagen für Haus- und Fachärzte, es geht um mehr Personal für Krankenhäuser, mehr Qualität in der Notfallversorgung oder die Frage, welche Medikamente oder Therapien durch Krankenkassen erstattet werden – und welche nicht. Die Beschlüsse gelten für die derzeit 71 Millionen gesetzlich Versicherten in Deutschland.

Klakow-Franck war zuvor Stellvertretende Hauptgeschäftsführerin der Bundesärztekammer und Leiterin der Abteilung „Qualitätssicherung in der Medizin“, von 2005 bis 2011 beriet die Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe zudem als Kuratoriumsmitglied das IQWiG. Das unabhängige wissenschaftliche Institut untersucht seit nun schon 14 Jahren den Nutzen und den Schaden von medizinischen Maßnahmen für Patientinnen und Patienten.

MedWatch: Schlechte Gesundheitsinformationen im Netz können Patienten körperlich, psychisch oder wirtschaftlich schädigen. Wirksame Methoden, diese Entwicklung zu stoppen, fehlen bislang. Warum?

Klakow-Franck: Diese qualitätssichernde Funktion wird niemand allein leisten können. Es braucht sowohl Gesetzesverschärfungen als auch öffentliches Engagement. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen gibt im gesetzlichen Auftrag evidenzbasierte Gesundheitsinformationen heraus. Das Deutsche Netzwerk für evidenzbasierte Medizin hat bereits die zweite Version des Leitfadens „Gute Praxis Gesundheitsinformationen“ veröffentlicht und wirbt dafür, dass sich die Ersteller von Gesundheitsinformationen freiwillig dazu verpflichten, ihn einzuhalten. Dies allein wird jedoch nicht reichen. Es entwickelt sich eine immer größer werdende Grauzone von Gesundheitsinformationen, die rein als Werbemaßnahmen eingesetzt werden.

Der G-BA ist das oberste Selbstverwaltungsgremium der Krankenkassen, Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten und Krankenhäuser. Er entscheidet unter anderem darüber, welche Medikamente die Kassen erstatten. (Foto: G-BA)

MedWatch: Was muss dann passieren?

Klakow-Franck: Gute Gesundheitsinformationen über Erkrankungen und Behandlungsmethoden müssen mit verlässlichen Informationen verknüpft werden können, welche Kliniken oder Ärzte eine gute Versorgung leisten. Hier sehe ich auch den Gemeinsamen Bundesausschuss in der Pflicht. Der G-BA ist Richtlinien-Geber für die gesetzlich verpflichtenden Qualitätsberichte der Krankenhäuser. Diese Patienteninformationen sind fachlich eigentlich hervorragend, aber ihr Informationsgehalt erreicht die Patientinnen und Patienten nicht. Das eröffnet Raum für eine weitere Grauzone mit Werbe-Botschaften wie zum Beispiel „Schmerzfreies Krankenhaus“ oder „Zertifiziertes Zentrum“. Die Bandbreite von Zertifikaten und Gütesiegeln für Versorgungseinrichtungen ist sehr groß: Sie reicht von aufwendigen, transparenten und strukturierten Zertifizierungsverfahren bis hin zu selbsterfundenen „Gütesiegeln“.

MedWatch: Und das wird toleriert?

Klakow-Franck: Das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen, das IQTIG, soll im Auftrag des G-BA Kriterien zur Bewertung von Zertifikaten und Qualitätssiegeln entwickeln, die in der ambulanten und stationären Versorgung verbreitet sind. So soll es in laienverständlicher Form über die Aussagefähigkeit von Zertifikaten informieren. Die Schweizer haben so etwas bereits veröffentlicht. Auch in Deutschland wäre dies ein wichtiger Einstieg in die dringend notwendige Qualitätssicherung von Informationen über Versorgungsqualität der Krankenhäuser.

MedWatch: Sollte der Zertifikate-Dschungel nicht schon lange aufgeräumt werden?

Klakow-Franck: Ja. Wir befinden uns ja nicht erst seit gestern in der Situation, dass Gesundheitsversorgung weniger als Daseinsvorsorge, sondern als Wachstumsmarkt betrachtet wird, in dem die Leistungsanbieter um die Kunden konkurrieren. Gesundheitsversorgung wird inzwischen fast wie jedes andere Konsumgut beworben.  Deshalb bräuchten wir meines Erachtens im Sinne von Verbraucherschutz verbindliche Mindeststandards, was die Transparenz und Qualität von Gesundheitsinformationen, Zertifikaten, Gütesiegeln etc. anbelangt. Egal ob diese nun im Internet verfügbar sind oder in Praxen und Kliniken ausliegen.

Der Deutsche Ärztetag hatte bereits 2009 einstimmig den Beschluss gefasst, dass der damals schon bestehenden Zertifikate-Dschungel gelichtet werden muss. Dies wurde 2014 vom Gesetzgeber aufgegriffen. Leider ist der Startschuss zur Umsetzung des gesetzlichen Auftrags erst in diesem Jahr erfolgt.

MedWatch: Wir haben 2018. Wie können Maßnahmen zum Verbraucherschutz im Gesundheitssystem so lange vertrödelt werden?

Klakow-Frank: Ich habe vom Patientenrechtegesetz von 2013 eigentlich mehr Impulse erwartet. Der Gesetzgeber hat dem G-BA unter anderem konkret vorgegeben, die Qualitätsberichte der Krankenhäuser so weiterzuentwickeln, dass sie von Patientinnen und Patienten auch als relevante Entscheidungshilfe genutzt werden können. In dieser Richtung hat sich jedoch noch zu wenig getan. Dies liegt zum einen daran, dass der G-BA im Zusammenhang mit der Qualitätsoffensive Krankenhaus zahlreiche andere zusätzliche Aufträge erhalten hat, die aufgrund gesetzlich vorgegebener Fristen vorgezogen werden mussten. Es liegt aber vor allen Dingen auch daran, dass in der gesetzlich verpflichtenden Qualitätssicherung der notwendige Perspektivwechsel von der Leistungserbringer- zur Patientenperspektive nicht richtig gelingt.

MedWatch: Welche Schritte in Sachen Patientenschutz würden Sie empfehlen?

Klakow-Franck:  Es sind ja bereits viele Maßnahmen für mehr Transparenz auf den Weg gebracht worden. Hierzu zähle ich auch Informationsangebote der gesetzlichen Krankenkassen wie zum Beispiel der IGeL-Monitor über Selbstzahler-Leistungen. Andererseits stehen aber auch die Krankenkassen im Wettbewerb um die Versicherten und müssen Kundenbindung betreiben. Wechselwillige Versicherte werden durchaus mit „Lockangeboten“ beworben. Auch hierüber bräuchten wir mehr Transparenz. Aber abgesehen von der immer größer werdenden Vielzahl von Einzel-Interventionen bräuchten wir meines Erachtens eine weitere gesetzliche Absicherung der Patientenrechte. Noch sind Gesundheitsdienstleistungen von der EU-Dienstleistungsrichtlinie ausgeklammert, aber die Grenzen zu gewerblichen Dienstleistungen sind bereits jetzt fließend. Die Digitalisierung wird diesen Wandel beschleunigen.

Der IGeL-Monitor prüft Therapien und Diagnosemethoden, die Ärzte ihren Patienten auf Selbstzahler-Basis anbieten. (Screenshot)

MedWatch: Und das Patientenrechtegesetz?

Klakow-Franck:  Das Patientenrechtegesetz von 2014 war zwar ein wichtiges Signal, stellt jedoch im Wesentlichen eine Bündelung bereits seit langem bestehender Rechte eines Patienten gegenüber Ärzten, Apothekern und Krankenkassen dar, die auf verschiedene Gesetze und Verordnungen verstreut waren. Die ärztlichen Aufklärungspflichten im Rahmen des Behandlungsvertrags waren zum Beispiel schon vorher in der ärztlichen Berufsordnung geregelt. Das Patientenrechtegesetz gibt keine Antworten auf die Fragen zu den Rechten der Patientinnen und Patienten im digitalen Zeitalter.

MedWatch: Was fehlt besonders?

Klakow-Franck: Neue, nicht-medizinische Leistungsanbieter, deren Kerngeschäft der Daten-Handel ist, werden den Konsum von Gesundheitsgütern mit personalisierten medizinischen Leistungsangeboten anregen, und dies ausschließlich aus ökonomischem Interesse. Aber je weniger eine Maßnahme medizinisch geboten ist, umso ausführlicher und eindrücklicher sind Patientinnen und Patienten über erreichbare Ergebnisse und Risiken aufzuklären. Dieser Rechtsanspruch sollte gegenüber allen Anbietern von Gesundheitsinformationen und Gesundheitsleistungen gelten.

MedWatch: Der Patient kommt in unserem „qualitätsgesicherten“ Gesundheitssystem zu wenig vor?

Klakow-Franck: In der Medizin wurde eine Hochspezialisierung vorangetrieben, die die ärztliche Sicht auf den Patienten auf einzelne Aspekte einengt. Außerdem gibt es zu wenige Allgemeinmediziner, die die Spezialisierung kaum ausgleichen können. Die Folge ist, dass sich ausgerechnet Patienten mit einem höheren Bildungsniveau verstärkt für Alternativmedizin interessieren, weil diese ganzheitliche Erklärungsmodelle für Gesundheit und Krankheit anbieten, selbst wenn sie so irrational sind wie bei den Impf-Gegnern.

Die ärztliche Professionsentwicklung muss sich neu aufstellen, und zwar von Beginn an: Bei der Auswahl zum Medizinstudium und bei den Inhalten des Medizinstudiums. Welches Menschenbild wird den Medizinstudenten heute eigentlich vermittelt? Ein humanistisches? Ein technokratisches? Ein digitales? Es geht eben nicht nur um neue Gebührenpositionen für die sprechende Medizin. Auch die elektronische Patientenakte, wenn sie denn dann mal allgemein verfügbar ist, wird nicht automatisch zu einer besseren Koordination und Kontinuität der Patientenversorgung beitragen, wenn die dazu erforderlichen sozialen und kommunikativen Kompetenzen fehlen. Um den „ganzen Patienten“ nicht aus den Augen zu verlieren, bestehen heute ganz andere Anforderungen an interdisziplinäre Abstimmung und ärztliche Teamfähigkeit, auch in Beziehung zu den anderen Gesundheitsberufen. Die Ärzteschaft muss sich proaktiv mit ihrer Rolle im 21. Jahrhundert auseinandersetzen. Das findet in Deutschland zu wenig statt.

MedWatch: Der G-BA will jetzt verstärkt Patienten zu Therapien und Behandlungen im stationären und ambulanten Bereich befragen. Warum kommt das erst jetzt?

Regina Klakow-Franck war von 2012 bis Juni 2018 eines von drei unparteiischen Mitgliedern im Gemeinsamen Bundesausschuss. Ihr Schwerpunkt: Qualitätssicherung im System. (Fotos: G-BA)

Klakow-Franck: Patienteneinschätzungen in Form von so genannten Patient-reported-outcomes erfassen die gesundheitsbezogene Lebensqualität aus Patientenperspektive und werden in der Arzneimittelforschung seit langem eingesetzt. Wenn nicht schon bei Zulassung werden sie im Zusammenhang mit der frühen Nutzenbewertung von Arzneimitteln eingefordert.

Auch die Qualitätssicherung hat sich als oberstes Ziel die Sicherung von Ergebnisqualität gemessen an patientenrelevanten Endpunkten gesetzt. Mehr als vierzig Jahre nach ihrem Start ist sie jedoch immer noch auf einzelne Eingriffe und Therapien fixiert, statt auf Erkrankungen und die – sektorenübergreifende – Abbildung der gesamten Versorgungskette ausgerichtet.

MedWatch: Warum gibt es hier kaum Fortschritte?

Klakow-Franck: Die zähe Fixierung auf Therapien statt Fokussierung auf das Ergebnis für den Patienten liegt auch am deutschen Abrechnungssystem von Krankenhäusern, dem DRG-System. Dessen sogenannte „Fallpauschalen“ sind auf erlös-relevante Prozeduren ausgerichtet, in ihnen kommt der Patient nur als „CaseMix-Faktor“ vor. Daher haben wir eine prozeduren- statt patientenorientierte Qualitätssicherung – für ein prozeduren- statt patientenorientiertes Vergütungssystem. Insofern wird im Rahmen der gesetzlich verpflichtenden Qualitätssicherung immer noch viel zu viel gemessen, ob eine Prozedur richtig gemacht wird, anstatt zu hinterfragen, ob sie überhaupt angebracht war, und ob das Ergebnis im Sinne des Patienten ist.

MedWatch: Gibt es einen Ausweg?

Klakow-Franck: Mit der Qualitätssicherungs-Richtlinie zu minimal-invasiven Herzklappen-Interventionen, die Anfang des Jahres in Kraft trat, ist es erstmals gelungen, die Frage in den Mittelpunkt zu stellen, ob der Eingriff überhaupt medizinisch sinnvoll ist. Auch in anderen Leistungsbereichen, zum Beispiel in der Gynäkologie, ist es leider immer noch so, dass die Gründe für die Durchführung der Gebärmutter- oder Eierstockentfernung oftmals fragwürdig erscheinen. Im Unterausschuss Qualitätssicherung des G-BA ist diese Problematik zwar erkannt, sie sollte jedoch zügiger in Angriff genommen werden. Der Sachverständigenrat empfiehlt ja in seinem neuesten Gutachten verbindliche Zweitmeinungsverfahren für nicht dringend notwendige Eingriffe.


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