Medikamentensicherheit Wenn die eigene Intuition trügt

Wie lässt sich erkennen, dass eine TherapieTherapie Therapie bezeichnet eine Heil- oder Krankenbehandlung im weitesten Sinn. Es kann hierbei die Beseitigung einer Krankheitsursache oder die Beseitigung von Symptomen im Mittelpunkt stehen. Ziel einer jeden Therapie ist die Widerherstellung der physischen und psychischen Funktionen eines Patienten durch einen Therapeuten. Soweit dies unter den jeweiligen Bedingungen möglich ist. hilft oder ein Medikament sicher ist? Warum macht Selbstkritik gesund? Wo müssen evidenzbasierte Mediziner nachbessern? MedWatch-Autor Henrik Müller über mögliche Widersprüche in der eigenen Krankheitswahrnehmung und der Faktenlage.

„Aber mir hat es doch geholfen!“, erklären die, die dank einer Therapie genesen. Und sie haben Recht, wenn sie betonen, dass während einer Erkrankung nur eines zählt – gesund zu werden. Lag das nachweislich an der Heilbehandlung? Das eigene Empfinden lässt daran keinen Zweifel. Denn unser Gehirn liebt es, Sinneseindrücke zu Mustern zu ordnen und Sinnzusammenhänge zwischen ihnen herzustellen. Auf eine Behandlung folgte eine Besserung? Also muss die Behandlung Ursache der Besserung sein. Das leuchtet intuitiv sofort ein. Vor allem befriedigt es emotional. Schließlich macht ein hergestellter Kausalzusammenhang wieder einen Teil der Welt verständlich.

„Entsprechen bestimmte Sichtweisen unseren Wertvorstellungen, glauben wir sie, selbst wenn ihnen Fakten widersprechen“, erklärt Rainer Sachse, Leiter des Bochumer Instituts für Psychologische Psychotherapie. „Glück und Zufriedenheit empfinden wir nur, wenn unsere Wertvorstellungen befriedigt und im Einklang mit der von uns empfundenen Realität sind. Um diese Balance zu finden, blenden wir manchmal sogar Aspekte aus.“ Doch laut Sachse ist das weder schlimm noch pathologisch: „Jeder täuscht sich selbst, und zwar mehrfach jeden Tag. Wir brauchen bewusste und unbewusste Selbsttäuschungen für unser psychologisches Wohlergehen. Sie helfen uns, unsere eigene Persönlichkeit zu regulieren.“

Ein Effekt mit weitergehenden Folgen: „Würde ich meine Einstellung bei jeder Information ändern, die meinem Weltbild widerspricht, herrschte totales Chaos”, sagt Maren Urner, Neurowissenschaftlerin und Professorin für Medienpsychologie an der Hochschule für Medien, Kommunikation und Wirtschaft in Köln. „Unser Hirn schützt uns deshalb mit einer Art psychologischem Immunsystem vor Information, die nicht zu unserer Sichtweise passt.” Generell gelte: „Je emotionaler eine Thematik, desto weniger überzeugend erscheinen Fakten und neue Erkenntnisse. Diese Fähigkeit schützt unsere Identität, kann uns aber auch resistent gegenüber Fakten machen.“

Schabernack zwischen Empfinden und Fakten

Entsprechend klafft zwischen Faktenlage und eigenem Empfinden häufig eine Lücke. Ist beispielsweise eine Einzelperson krank, kann sie nicht wissen, ob ihr ein Medikament oder eine Behandlung hilft. Selbst wenn Beschwerden unmittelbar nach Schlucken einer Tablette abklingen, muss das nicht an deren Wirkstoff liegen. Das klingt auf den ersten Blick widersinnig. Doch äußere Umstände, über die wir weder Kontrolle noch oftmals Wissen haben, treiben Schabernack mit unserer Intuition.

Jede Krankheit hat einen charakteristischen Heilungsverlauf. Eine Faustregel von Hausärzten besagt: „Eine Erkältung dauert ohne Medikation sieben Tage, mit Medizin eine Woche.” Tatsächlich sind 90 Prozent aller grippalen Infekte nach vierzehn Tagen von selbst ausgestanden. Während sich die Erkältungsviren also anfänglich symptomlos von der Nasenschleimhaut auf Rachen, Bronchien, Stirn- und Nebenhöhlen ausbreiten, nimmt kein Mensch Arznei oder konsultiert die Ärzteschaft. Wann tun wir das? Wenn Wehwehchen in Fieber und ausgeprägte Kopf-, Muskel- und Gliederschmerzen umschlagen. Dann sind meist schon mehrere Tage vergangen und der Infekt zelebriert seinen Beschwerdehöhepunkt.

Unser Immunsystem heilt ihn auch ohne externe Unterstützung binnen der nächsten Tage aus. Weder Arzt noch ArzneimittelArzneimittel Arzneimittel sind Stoffe oder Zubereitungen aus Stoffen, die angewandt werden, um Krankheiten, Leiden, Körperschäden oder Beschwerden zu heilen, zu lindern oder zu verhüten. Es kann sich hierbei ebenfalls um Mittel handeln, die dafür sorgen, dass Krankheiten oder Beschwerden gar nicht erst auftreten. Die Definition beinhaltet ebenso Substanzen, die der Diagnose einer Krankheit nutzen oder seelische Zustände beeinflussen. Die Mittel können dabei im Körper oder auch am Körper wirken. Das gilt sowohl für die Anwendung beim Menschen als auch beim Tier. Die gesetzliche Definition von Arzneimitteln ist im § 2 Arzneimittelgesetz (AMG) enthalten. können unsere Genesung maßgeblich beschleunigen. Doch unsere Intuition lässt uns glauben, einzig unsere Entscheidung für Heilmittel oder Ärzteschaft seien die Ursache für unseren Sieg über die virale Invasion.

Schließlich haben wir unsere Erfahrung auf unserer Seite. Bei der letzten Krankheit verzichteten wir erst tapfer auf Arzneimittel. Krankheitssymptome linderte das nicht. Doch als wir Tabletten schluckten, verschwanden die Beschwerden – nur um erneut aufzuflammen, als wir die Arznei absetzten. Deren Wirksamkeitsnachweis ist damit erbracht, richtig? Abermals stellt unser Empfinden einen kausalen Zusammenhang her, wo vielleicht keiner ist. Vor allem chronisch entzündliche Erkrankungen verlaufen nämlich oft zyklisch. Phasen milder und schwerer Symptomatik wechseln sich ab. Je nach Synchronisation mit der Medikamenteneinnahme kann das einen Wirkzusammenhang vorgaukeln.

Statistikphänomene, Zufälle und Tests im Freundeskreis

Aus Einzelfallbeobachtungen wird auch dann kein Erkenntnisgewinn, wenn Freunde und Bekannte ähnliche Anekdoten berichten. Schließlich kennen sie vier entscheidende Zahlen nicht:

• wie vielen Erkrankten eine Therapie hilft

• wie vielen es keine Linderung verschafft

• wie viele auch ohne Behandlung genesen

• wie viele nichts tun und krank bleiben

Nur wenn die erste Personengruppe dominiert, verdient das Arzneimittel seinen Namen. Bei einer Stichprobe von der Größe des eigenen Freundeskreises verfälscht allein der Zufall eine Wirkaussage zur Bedeutungslosigkeit.

Mathematiker erwähnen an dieser Stelle gern das Phänomen der „Regression zur Mitte“. Alle Messwerte – und das eigene Empfinden eines Symptoms ist nichts anderes – sind mit Zufallsfehlern behaftet und streuen um einen Durchschnittswert. Auf einen stark ausgeprägten Messwert folgt deshalb bei der nächsten Messung meist ein Wert näher am Durchschnitt – einfach weil das wahrscheinlicher ist als ein noch extremerer Messpunkt. Entsprechend folgen auf schlimme Symptome kurze Zeit später weniger schlimme Symptome – auch ohne zwischenzeitliche Behandlung.

Diese Erkenntnis, dass in medizinischen Fragen kein Verlass auf unsere Intuition ist, widerstrebt emotional. Sie macht die Welt unverständlicher. Sie nimmt uns Kontrolle über unser Leben. Doch es hilft alles nichts: Korrelation ist keine Kausalität.

All diese Statistikeffekte sind intuitiv nicht mehr zu verstehen. Und damit nicht genug: Zu allem Überfluss überlagern sie sich in der Krankheitswahrnehmung mit psychologischen Kontext-Effekten. Allein die Konsultation eines Therapeuten, die ärztliche Umgebung, die Empfehlung in der Apotheke oder die entgegengebrachte Fürsorge – alles in allem also die berühmte Placebo-Antwort – lindern Beschwerden. Jemand hört uns zu, hilft uns. Entsprechend müssen Symptome schwächer werden. Wenn eine Placebo-Antwort dann medizinische Parameter bessert, geben sich selbst obskure Heilverfahren nicht einfach so als solche zu erkennen. Schließlich bestätigen Schein-Fakten ihre Wirksamkeit.

Komplexität der Wirkzusammenhänge

Je nach Behandlungszeitpunkt unter- oder überschätzen wir dann die Intensität von Symptomen. Denn bewusst oder unbewusst interpretieren wir Information so, dass sie unsere Erwartungen erfüllt. Letztendlich möchte schließlich jeder Patient eine effiziente Behandlungsmethode finden. Psychologen nennen das Bestätigungsfehler, erklärt Psychologieprofessor Rainer Sachse: „Negative Information bedroht unser Selbstwertgefühl. Evidenz, mit der wir nicht klarkommen, blenden wir deshalb systematisch aus oder halten sie für falsch.“

Den Todesstoß versetzt unserer Urteilskraft dann der Therapeut oder der Patient, der auf Nummer sicher geht und Behandlungsformen kombiniert. Selbst subjektive Aussagen zur Wirksamkeit einer Behandlung macht das aussichtlos.

Kurzum, medizinische Wirkzusammenhänge sind komplexer, als dass sie ein „Aber mir hat es doch geholfen!“ erklären kann. Aussagen wie „Wer heilt, hat recht.“ sind zu kurz gedacht. Entsprechend können ein angepriesenes Arzneimittel oder eine revolutionäre Behandlungsmethode völliger Humbug sein. Ein Einzelpatient kann das weder beweisen noch widerlegen. Denn wir haben einen blinden Fleck in unserer eigenen Wahrnehmung.

Diese Erkenntnis, dass in medizinischen Fragen kein Verlass auf unsere Intuition ist, widerstrebt emotional. Sie macht die Welt unverständlicher. Sie nimmt uns Kontrolle über unser Leben. Doch es hilft alles nichts: Korrelation ist keine Kausalität.

Schlussfolgerungen gemeinsam formulieren

Wie entkommen wir diesem Dilemma? Die Antwort darauf ist eindeutig. Doch Psychotherapeut Rainer Sachse warnt vornweg: „Will jemand an Kausalzusammenhänge glauben, obwohl nachweislich alles gegen sie spricht, will er bestimmte Dinge nicht wissen oder hinterfragen, dann wird ein journalistischer Artikel diese Person nur schwer vom Gegenteil überzeugen. Das funktioniert nur über die emotionale Ebene und dauert Monate. Doch letztendlich muss sich jeder selbst fragen: Wie weit will ich mich von der Realität der Fakten entfernen?“

Fakt ist, Schlussfolgerungen über Krankheiten, ihre Ursachen und Therapien können wir nur gemeinsam formulieren. Jeder Mensch kann in jeder Situation nur eine einzige Beobachtung machen. Deren Fehleranfälligkeit entkommt er aber nur in der Gemeinschaft. Leider existiert im Gesundheitswesen nur ein einziger Weg, bloße Behauptungen von verlässlichen Tatsachen zu unterscheiden – doppelt verblindete, prospektive, randomisierte, multizentrische, Placebo-kontrollierte klinische Wirksamkeitsstudien an tausenden Patienten (mehr dazu unten, im Faktenkasten).

Die Wissenschaftlichkeit solcher Wirksamkeitsstudien klingt zuweilen abgehoben, gefühlskalt, überrational und wenig intuitiv. Doch nur sie gewährleistet, was wir alle uns doch eigentlich wünschen – gesund zu sein und im Krankheitsfall schnell wieder gesund zu werden.

Eigene Wahrnehmung oder medizinische Fakten?

Im Alltag fällt es natürlich schwer, sich nicht von Einzelfallbeobachtungen und anekdotischer Beweisführung beeindrucken zu lassen. Die Neurowissenschaftlerin Urner hat Verständnis: „Es ist eine Kosten-Nutzen-Analyse. Ich muss abwägen, ob der Aufwand, mich zu hinterfragen und vielleicht meinen Freundeskreis unter die Lupe zu nehmen, mir am Ende des Tages einen größeren Nutzen bringen. Das ist kognitiv aufwendig, braucht Zeit und ist für den Alltag vielleicht gar nicht relevant.“

Entscheidet sich jemand gegen Selbstkritik, fruchten allerdings auch logische Argumente weniger, ergänzt Urner: „Eine Konfrontation mit evidenzbasierten Fakten erweist sich manchmal sogar als Bumerang. Vor allem in angeregten Diskussionen schalten Menschen in einen Überlebensmodus. Sie sind dann weniger von den höheren kognitiven Fähigkeiten, die sich im präfrontalen Cortex abspielen, und mehr von instinktiven Stressreaktionen gesteuert. Letzten Endes verstärkt das den Irrglauben an Fehlinformation – vor allem bei emotional aufgeladenen Themen wie Impfungen oder Homöopathika.“

Der Psychotherapeut Sachse sieht es pragmatisch: „Natürlich dürfen Menschen glauben, dass ihnen Laternenpfähle ausweichen, wenn sie nur energisch genug auf diese zu laufen. Die Frage ist, nach der wievielten Beule scheitern sie mit ihrer Selbsttäuschung an der Realität? Wann erkennen sie, dass sie sich selbst wehtun, und hinterfragen regelmäßig ihre eigene Wahrnehmung?“

Die Befürworter evidenzbasierter Medizin sind in dieser Situation oft keine Hilfe. Denn sie lassen nur knallharte Fakten gelten. Sie verweisen auf den Anachronismus alternativmedizinischer Praktiken. Sie bemängeln, dass für kein einziges Homöopathikum ein Wirksamkeitsnachweis existiert, der über eine natürliche Genesung hinausgeht. Mit all dem haben sie nachweislich Recht; und doch vergeben sie damit eine Chance.

Wichtig, doch oft vergessen: Auf Ängste und Gefühle eingehen

Sie verkennen, was alternativmedizinische Verfahren zu bieten haben, die auf die Gefühle und Ängste von Menschen eingehen. „Homöopathisch praktizierende Ärzte und HeilpraktikerHeilpraktiker Heilpraktiker*in ist ein Medizinberuf, der auf dem deutschen Heilpraktikergesetz (HPG) beruht. Es handelt sich um einen sogenannten freien Beruf, dem keine einheitliche Ausbildung zugrunde liegt. Weder eine medizinische Ausbildung noch eine berufsqualifizierende Fachprüfung sind dafür erforderlich. Folgende Tätigkeiten bzw. Tätigkeitsfelder sind jedoch ausgeschlossen: Geburtshilfe, Geschlechtskrankheiten, meldepflichtige übertragbare Krankheiten, die Verordnung verschreibungspflichtiger Arzneimittel, die Verordnung von Betäubungsmitteln. In Österreich ist der Beruf verboten. haben das verstanden”, stellt Manfred Schedlowski, Direktor des Instituts für Medizinische Psychologie und Verhaltensimmunologie am Universitätsklinikum Essen, fest.

„HomöopathieHomöopathie Der deutsche Arzt Samuel Hahnemann postulierte gegen Ende des 18. Jh.s: »Ähnliches heilt Ähnliches«. So leitet sich das Wort Homöopathie von Homoion (für ähnlich) und Pathos (für Leiden) ab. Hahnemann verfolgte die Theorie, dass der Auslöser einer Krankheit oder der Auslöser für bestimmte Symptome auch zu deren Therapie genutzt werden kann. Bekanntestes Beispiel dafür ist die Chinarinde, mit der früher Malaria behandelt wurde. Die Einnahme dieser löste in einem Selbstversuch Hahnemanns Symptome einer Malaria aus. Damit sah er seine Theorie bestätigt. Die Homöopathie ist heute eine eigenständige Therapieform in der Alternativmedizin. Häufig werden für Globuli und Tinkturen die eingesetzten Substanzen zur Behandlung so stark verdünnt, dass in ihnen kein Wirkstoff mehr vorhanden ist. Für die Wirkung der Verdünnungen (Potenzen) wird ein Gedächtnis des Lösungsmittels, z.B. Wasser, angenommen. Für solch ein Gedächtnis von Wasser oder für eine generelle Wirkweise der Homöopathie über den Effekt eines Placebos hinaus gibt es jedoch keine wissenschaftlichen Belege; trotz mehr als 200 hochwertiger Studien dazu. ist nichts anderes als eine Placebo-Antwort. Sie nutzt die Erwartungshaltung von Patienten und heilt damit zwar keine Krankheiten, aber lindert Symptome. Diesen ‚sprechenden‘ Aspekt des Gesundheitswesens vernachlässigt die betriebswirtschaftlich funktionierende Schulmedizin und verschenkt einen Teil ihres möglichen Behandlungserfolgs.“ Schedlowski berichtet aus Erfahrung: „Ein eigener stationärer Aufenthalt ist ein Augenöffner. Patienten kriegen Schachteln von Tabletten wortlos hingestellt. Würde ihnen erklärt, was wie gegen oder für was hilft, wäre die Wirkung dieser Schmerzmedikation ausgeprägter.“

Wie effizient Placebo-Antworten sind, beweisen klinische Studien, die weit über Alltagswehwehchen hinausgehen. Das PSY-HEART-Projekt der Universität Marburg, zu dem auch Manfred Schedlowski beiträgt, fand beispielsweise heraus, dass Herzpatienten durch eine positive Erwartungshaltung einen besseren Heilungsverlauf nach Bypass-OperationOperation Im medizinischen Kontext bezeichnet eine Operation (OP) ein chirurgisches Verfahren mit speziellen Instrumenten an einen Organismus. Hierbei wird Gewebe geschnitten oder geschlossen mit dem Ziel Erkrankungen, Verletzungen oder Deformitäten zu behandeln. Der Übergang bezüglich der Definition von einem medizinischen Eingriff hin zu einer Operation ist fließend. haben. Empfänger von Nierentransplantaten können die Dosierung ihrer Immunsuppressiva verringern, ohne ihre neuen Organe zu riskieren.

Wirksame Placebos

„Placebo-Antworten sind eben mehr als subjektive Beobachtungen“, stellt Schedlowski klar. „Indem wir menschliche Probanden über assoziative Lernprozesse konditionieren – Stichwort Pawlowscher Hund –, beeinflussen wir ihre metabolischen, immunbiologischen und neuroendokrinen Funktionen.“ Betone man etwa die Stärke eines Schmerzmittels oder das Ausbleiben von Nebenwirkungen, beeinflusse das die Aktivität ganzer Hirnareale in präfrontalem Cortex und Amygdala.

„Von dort wird die erlernte Placebo-Antwort über noradrenerge Nervenfasern an Lymphknoten und Milz weitergeleitet und spiegelt sich in weniger weißen Blutkörperchen einer bestimmten Untergruppe, sogenannten T-Lymphozyten, und geringeren Konzentrationen bestimmter Botenstoffe des Immunsystems, nämlich der Zytokine Interleukin‑2 und Interferon-γ, wider.“

Placebo-Antworten wirken somit ähnlich wie Immunpharmaka – nur schwächer. Je nach physiologischem System könnten Placebos pharmakologische Behandlungserfolge so um bis zu mehrere zehn Prozent verstärken, ohne die unerwünschten Nebenwirkungen des eigentlichen Medikaments mitzubringen.

Jeder Arzt und jede Ärztin ist offensichtlich gut beraten, nicht nur Krankheiten nachweislich wirkungsvoll zu behandeln, sondern auch die Erwartungshaltung von Patienten zu nutzen. Für homöopathisch praktizierende Ärzte und Heilpraktiker ist letzteres die Verdienstgrundlage. Ohne Faktencheck sagt der Satz „Aber mir hat es doch geholfen“ nämlich tatsächlich nicht viel aus. Doch gleichzeitig bringt er die emotionale Erwartung der Patienten auf den Punkt. Evidenzbasierte Mediziner sollten deshalb zuhören. Und KrankenkassenKrankenkassen Eine Krankenkasse ist der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Krankenkassen stellen den Versicherten Leistungen zur Verfügung, die nach Vorlage der elektronischen Gesundheitskarte in Anspruch genommen werden können. Die meisten dieser Leistungen sind im SGB V festgeschrieben. Krankenkassen sind organisatorisch sowie finanziell unabhängig und unterstehen der Aufsicht von Bund oder Ländern. Im Gegensatz zu gesetzlichen Krankenversicherungen sind private Krankenversicherungsunternehmen Aktiengesellschaften oder Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit (VVaG). sollten die Rolle des Arztes und des Gesprächs besser honorieren.

Wie war das? Wie werden Therapien und Arzneimittel getestet?

Nur streng designte klinische Wirksamkeitsstudien beweisen, welche Arznei- und Heilmittel verlässlich helfen. Nicht für alle käuflich erwerbbaren Arzneien existieren sie.

doppelblind: Weder Studienteilnehmer noch Ärzteschaft wissen, wer das zu testende Medikament und wer eine inhaltsleere Medikamentenform erhält. Das schließt psychologische Kontexteffekte aus.

prospektiv: Es steht im Vorfeld fest, was getestet wird und ab wann ein positives oder negatives Studienergebnis erzielt ist. Das schließt selektive Datenanalysen, Statistikschwächen und Schönrederei aus.

randomisiert: Studienteilnehmer sind nach dem Zufallsprinzip auf Test- und Kontrollgruppen verteilt. Das schließt eine Verzerrung des Studienergebnisses aus, da sich potentiell empfänglichere Studienteilnehmer gleichmäßig in allen Gruppen finden.

multizentrisch: Die identische Studie wird an unterschiedlichen Orten durchgeführt. Das erweitert ihre Aussagekraft auf viele Personengruppen unabhängig deren genetischen Hintergrunds.