Vor den Reformen Was bringt die Ampel in Sachen Gesundheit? Und wofür steht Karl Lauterbach?

Karl Lauterbach (SPD) kommt telefonierend zur Unterzeichnung des Koalitionsvertrages von SPD, Grünen und FDP zur Bildung einer Bundesregierung.
Karl Lauterbach (SPD) kommt telefonierend zur Unterzeichnung des Koalitionsvertrages von SPD, Grünen und FDP zur Bildung einer Bundesregierung. (Foto: dpa)

Was bietet die neue Regierung in der Gesundheitspolitik? Was für Neuerungen gibt es – neben der Freigabe von Cannabis und des überfälligen Endes für Paragraf 219a? Und, natürlich: Für welche Gesundheitspolitik steht Karl Lauterbach? Wir haben mit Robin Rüsenberg gesprochen: Der Politikwissenschaftler verfolgt die gesundheitspolitischen Versprechen der Politik seit vielen Jahren.

MedWatch: Herr Rüsenberg, nun ist Karl Lauterbach tatsächlich Gesundheitsminister geworden. Hätten Sie das erwartet?

Robin Rüsenberg: Nun, ich hätte zumindest vorher nicht unbedingt darauf gewettet. Karl Lauterbach ist zwar nicht erst seit der Corona-Pandemie als gesundheitspolitischer Fachexperte bekannt. Nur: Für die Rekrutierungspraxis von Bundesministern spielt Fachlichkeit – wenn überhaupt – nur eine untergeordnete Rolle. Das zeigt die politikwissenschaftliche Forschung. Wichtiger sind strategische Proporzüberlegungen, etwa die Herkunft aus Landesverbänden oder aus innerparteilichen Strömungen. Für Olaf Scholz war es zudem wichtig, das Kabinett mindestens hälftig mit Frauen zu besetzen. Ganz offenbar ist es gelungen, die gängige Praxis durch den enormen öffentlichen Zuspruch für Karl Lauterbach auszuhebeln. Zumindest klang dies aus den Worten des designierten Kanzlers bei der Vorstellung der Minister heraus. Das ist schon ungewöhnlich.  

MedWatch: Für welche Gesundheitspolitik steht Karl Lauterbach?

Rüsenberg: Karl Lauterbach ist gesundheitspolitisch ein alter Bekannter. Er hat sich seit 2005 als Gesundheitspolitiker im Bundestag einen Namen erworben, war vorher unter anderem gesundheitsökonomisch tätig. Für einen Gesundheitsminister also eine durchaus seltene Mischung aus wissenschaftlicher und polit-praktischer Expertise. Was an exekutiver Erfahrung fehlen könnte, macht er durch Rückgriff auf Spitzenbeamte aus dem Bundesgesundheitsministerium von Vorgänger Jens Spahn, aber auch auf solche, die schon in den 2000er Jahren bei Ulla Schmidt dabei waren, wett. Aber zurück zu Ihrer Frage: Aktuell ist Karl Lauterbach zweifellos in der öffentlichen Wahrnehmung „Mr. Corona“. Vorher war er „Mr. Bürgerversicherung“, deren Konzept er mitentwickelt hat.

Das gesundheitspolitische Grundgerüst der Ampel-Koalition schließt aber eine solche aus. Das haben schon die Sondierungen der Parteispitzen gezeigt. Zwar wurde in den Ampel-Koalitionsverhandlungen offenbar über Zwischenschritte, etwa neue Regelungen für Beamte, gesprochen. Nur sieht der Koalitionsvertrag dennoch an dieser Stelle nichts vor. Auch der neue Minister schließt weitergehende Schritte aus. Abseits der Pandemie ist gesundheitspolitisch eine Fortführung der grundsätzlichen Linien zu erwarten. Denn auch die Reformen der Vergangenheit hat Karl Lauterbach bereits maßgeblich geprägt: Er war an den Koalitionsverhandlungen 2005, 2013, 2018 und 2021 beteiligt, hat vorher die Ministerinnen Fischer und Schmidt beraten. Ein persönliches Anliegen, das zeigt auch erneut das aktuelle Interview im „Spiegel“, ist ihm die Evidenzbasierung. 

Politikwissenschaftler Robin Rüsenberg
Politikwissenschaftler Robin Rüsenberg

MedWatch: Was wird und kann uns die Ampel in Sachen Gesundheit bringen? Die betreffenden sechs Seiten im Koalitionsvertrag – aus gesundheitspolitischer Sicht – lesen sich durchaus harmonisch.

Robin Rüsenberg: Es klingt so, ja. Nun sollte man aber auch nicht erwarten, dass Koalitionsverträge das Trennende herausarbeiten. Manchmal passiert aber auch dies, denken Sie an den Streit um die GKV-Finanzierung zwischen Union und SPD 2005. Die Verhandlungen jetzt waren tatsächlich relativ „harmonisch“. Es gab wohl eine angenehmere Atmosphäre als bei den letzten beiden GroKo-Verhandlungen. Am Ende wurde sogar ein Gruppenfoto gemacht. Das lässt also einiges zu erwarten für die Zusammenarbeit der nächsten Jahre. Spannend wird sein, ob ausreichend gegenseitiges Vertrauen und Verständnis aufgebaut wurde, um in schlechteren Zeiten davon zu zehren. Denn eines fällt auf: In den Jahren 2013 und 2018 wurden jedenfalls Koalitionsverträge erarbeitet, die im Vergleich im Kapitel Gesundheit detailreicher gewesen sind. Das war zwar Ausdruck von Misstrauen, kann aber bei der Umsetzung hilfreich sein. Die Regierungspraxis der kommenden Jahre wird zeigen, wie weit die Harmonie trägt.  

MedWatch: Wenn dieser Koalitionsvertrag nicht so detailreich ausgefallen ist wie frühere: Wo hätten Sie sich mehr Details gewünscht?

Rüsenberg: Naja, als Beobachter kann man sich an dieser Stelle fein heraushalten. Zwei Dinge könnten aber wichtig werden: Ein Koalitionsvertrag ist ein ex ante-Mechanismus zur Sicherung von Stabilität einer Zusammenarbeit. Er erfolgt vor Regierungsbildung. Wenn der Koalitionsvertrag nun weniger detailreich ist, kommt es später umso mehr auf die künftigen ex post-Techniken im Koalitionsmanagement an. Im Kern also auf das eben angesprochene Vertrauen der Partner untereinander. Und natürlich auf die die Person und das Geschick des Ministers in künftigen Verhandlungen, die es ja regelhaft weiterhin geben wird. Zum anderen: Der Koalitionsvertrag spricht viele Punkte an und macht Versprechungen: Pflege, Pflegekräfte, mehr Leistungen,–. Bei der Gegenfinanzierung wird das Papier allerdings dünner.

Karl Lauterbach hat bereits klargestellt, dass die Pandemie-Bekämpfung vordringliche Kernaufgabe ist.

Robin Rüsenberg

Die Kritik nach Vorlage des Koalitionsvertrages ging denn dann auch genau in diese Richtung. Und vieles wird von einem Dritten abhängig sein, nämlich von Bundesfinanzminister Lindner: Es wird sehr stark auf eine Steuerfinanzierung gesetzt. Der Bundeszuschuss soll dynamisiert werden, für ALG II-Empfänger soll es suffiziente Beiträge vom Bund geben, übrigens auch Themen schon in der Vergangenheit. Nämlich wie im Koalitionsvertrag 2018. Damals passiert aber nichts. Wird es dieses Mal anders sein? Die Haushaltslage des Bundes lässt einen skeptisch werden. Immerhin: In der Schlussrunde der Ampel-Verhandlungen haben die Haushälter den Gesundheitspolitikern einige teure Projekte mit Steuerfinanzierung wieder gestrichen. Die beiden eben Genannten aber nicht. Vielleicht liegt es ja an der düsteren Finanzfrage, dass das Gesundheitsressort ganz offenbar, etwas despektierlich gesagt, die Resterampe ist, die überhaupt gar keine Partei haben wollte und am Ende noch auf dem Koalitionsverhandlungstisch lag.

MedWatch: Das Gesundheitsressort als Resterampe?

Rüsenberg: Man kann sich dem Eindruck nicht ganz entziehen. Klassischerweise erfolgt die Ressortverteilung erst ganz am Ende einer Koalitionsverhandlung, was natürlich auch immer eine Auswirkung hat auf die Verhandlung selbst hat – weil die Verhandler ja nicht wissen, wer denn am Ende die Inhalte umsetzen muss. Deswegen hat man – das sind vor allen Dingen Erfahrungen aus den GroKo-Verhandlungen der letzten beiden Legislaturperioden –  selbst ein Interesse daran, alles möglichst detailliert zu machen. Man war also ein bisschen misstrauisch und wollte lieber alles genau reinschreiben. Dann sind dem oder der Minister:in, die am Ende ins Amt kommt, schon mehr oder weniger die Hände gebunden. Und natürlich möchten Parteien, das zeigt die Forschung, vor allem die Ministerien besetzen, mit denen sich sowohl Macht- wie Profilpolitik betreiben lässt. Das Gesundheitsressort war nie sonderlich beliebt. Aber 2021 scheint, folgt man der Presseberichterstattung, ein echter Tiefpunkt zu sein: FDP und Grüne hatten sich in der Vergangenheit bereits die Finger verbrannt. Aber auch die SPD schien zu zögern. Das ist insofern schade, weil es natürlich ein sehr gewichtiges Ressort mit Gestaltungsmöglichkeiten ist, nicht nur mit Blick auf die Pandemie. Bedauerlich zu sehen, dass das Gesundheitsministerium offenbar im Parteienwettbewerb mittlerweile ein Malus ist.

Leere Stühle im Bundestag. (Foto: Simone W. Neumann / Deutscher Bundestag)
Vor einer Sitzung im Bundestag. (Foto: Simone W. Neumann)

MedWatch: Vielleicht liegt es daran, dass – egal welcher Minister bis jetzt dem Gesundheitsministerium vorstand – keine oder keiner da in Sachen politischer Karriere gut rausgekommen ist?

Rüsenberg: Vielleicht. Das Politikfeld Gesundheit hat womöglich ein Imageproblem. Mit Blick auf weitergehende Karriereambitionen erscheint das Gesundheitsministerium erstmal als nachteilig, hier vielleicht auch dem Verteidigungsressort sehr ähnlich. Betrachtet man die weiteren Wege der bisherigen Amtsinhaber:innen, so war für den einen oder die andere die politische Karriere nach dem Gesundheitsministerium beendet. Philipp Rösler wurde hingegen Vizekanzler, Horst Seehofer unter anderem Ministerpräsident. War das Gesundheitsressort jeweils die entscheidende Weichenstellung? Tja. Weitere Faktoren spielen hinein. Klar scheint allerdings aktuell, dass mit Blick auf die kommende Zeit – lassen wir Corona mal weg und sprechen nur über die doch finanziell dürr aussehende Situation – das Politikfeld Gesundheit wenig Gewinnerthemen bereithält.

MedWatch: Wenn wir jetzt auf dieses Papier mal gucken, da ist ja wirklich vieles drin: Pflege, es gibt einen Punkt zu Schmerzmitteln, die Stärkung des Öffentlichen Gesundheitsdienstes. Dann etwa die Erforschung und Sicherstellung von Langzeitfolgen, nicht nur von Covid, sondern auch von ME/CFS. Das ist ein unbekannteres Thema. Dann haben wir die Digitalisierungsstrategie, wir haben ein Bürokratieabbau-Paket, das sich sicherlich alle wünschen. Und dann natürlich die sektorübergreifende Versorgung und die Vergütung, Hybrid-DRGs….

Rüsenberg: …aus einer politikwissenschaftlichen Perspektive ist dieser Koalitionsvertrag ein großartiges Beispiel für das, was man Pfadabhängigkeit nennt. Das heißt, man fängt nicht bei null an, sondern setzt auf bereits in Gang gesetzte Prozesse, Trends, Entwicklungen auf und führt diese fort. Reformen sind dann evolutionäre Weiterentwicklungen, und nur selten revolutionäre Umbrüche. Das können wir hier auch sehen. Nicht zu vergessen: Sehr viele Punkte, auch von denen, die Sie gerade genannt haben, hätte man auch in einem Koalitionsvertrag einer erneuten Großen Koalition finden können, etwa Pflege, die Frage einer Krankenhausstrukturreform, die sektorenübergreifende Bedarfsplanung, etc. Diese Themen liegen auf dem Tisch und deswegen war es auch überhaupt nicht überraschend, dass die Ampel diese aufgreift. Hier wird spannend werden, wie die eigentliche Umsetzung aussehen wird. Denn, wie gesagt, der Koalitionsvertrag ist in vielen Punkten vager als die der GroKo-Koalitionen. Hier eröffnen sich Spielräume für Karl Lauterbach.

Die UPD soll in eine dauerhafte, staatsferne und unabhängige Struktur überführt werden.

Koalitionsvertrag, 12/2021

MedWatch: Ich habe zwei etwas konkretere Sachen gefunden. Das ist einmal das Thema Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA), die in einem Bundesinstitut für öffentliche Gesundheit am BMG aufgehen soll. Eigentlich ist das doch bereits jetzt der Fall?

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Rüsenberg: Genau, als Bundesoberbehörde ist die BZgA bereits dem Geschäftsbereich des Gesundheitsministeriums zugeordnet. Was den Ampel-Partner nun genau vorschwebt lässt Raum für Interpretationen: Soll die organisationsrechtliche Struktur geändert werden, vielleicht sogar eine Integration in das Ministerium erfolgen? Offenbar gibt es das Interesse der Ampel-Partner, Public Health generell neu zu strukturieren, auch aufzuwerten. Vielleicht unter Einbezug von Aufgaben des Robert Koch-Institutes? Das Wahlprogramm der Grünen gibt eine Idee: Nämlich ein Bundesinstitut für Gesundheit als Säule der öffentlichen Gesundheitsfürsorge. Dieses soll dann unter anderem gemeinsame, langfristige Gesundheitsziele entwickeln.

MedWatch: Genannt wird auch die Unabhängige Patientenberatung, sie soll in eine „dauerhafte, staatsferne und unabhängige Struktur überführt“ werden. In der Diskussion davor, was genau diese „Struktur“ sein soll, war strittig. Die Opposition hatte eine Stiftung favorisiert, die CDU war kritisch.

Rüsenberg: Die GroKo hatte im Sommer für die Unabhängige Patientenberatung (UPD) im Krebsregisterdatengesetz eine Übergangslösung gefunden. Der Förderzeitraum des aktuellen Trägers, der UPD Patientenberatung Deutschland, wurde um zwölf Monate bis Ende 2023 verlängert. Der Koalitionsvertrag skizziert nun die anschließende dauerhafte Lösung. Alle Ampel-Partner hatten früher bereits Sympathien für eine Stiftungslösung erkennen lassen. Das dürfte der Weg der Wahl werden.  

MedWatch: Was steht noch konkreter drin?

Rüsenberg: Nur zwei Beispiele: Die Steuerfreiheit des Pflegebonus von 3.000 Euro. DasVorziehen des Erstattungsbeitrages beim AMNOG auf Monat 7. Dazu kommen einige zeitliche Festlegungen, etwa die Erarbeitung eines Arbeitsplans eines diversen, inklusiven und barrierefreien Gesundheitswesens bis Ende 2022. Dem Vernehmen nach haben die Verhandler:innen auch einige weitere Punkte besprochen, die zwar den Weg in den finalen Koalitionsvertrag nicht gefunden haben, für die aber ein Commitment besteht. Die Ampel-Koalition ist eine sogenannte lagerübergreifende Koalition. Die reine Lehre hätte nahegelegt, dass am Ende ein sehr detaillierter Koalitionsvertrag gestanden hätte. Es kam anders. Es ist davon auszugehen, dass der feste Wille besteht, die ganzen Punkte umzusetzen. Aber auch hier gilt: Bei der Gestaltung der künftigen Agenda wird Karl Lauterbach sehr viel Handlungsspielraum zukommen. Auch, welche Schritte jetzt prioritär angegangen werden und welche nicht.

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MedWatch: Gibt es Vorgaben, die mit einer Großen Koalition nicht stattgefunden hätten?

Rüsenberg: Der gesundheitspolitische Part des Ampel-Koalitionsvertrages hätte im Großen und Ganzen auch von einer GroKo verabschiedet werden können. Die Themen und eventuell. auch die Lösungen, die die Ampel sich jetzt vornimmt, wären sicher konsensfähig gewesen. Das liegt nicht zuletzt daran, dass der Parteienwettbewerb sich für die Gesundheitspolitik kaum interessiert. Aus den Schlachten der 2000er Jahre ist eigentlich nur die Bürgerversicherung übriggeblieben. Und ebendiese wurde ja bereits in den Ampel-Sondierungen ausgeschlossen. Sehr ähnlich war es in den GroKo-Verhandlungen 2013 und 2018. Zwei Ausnahmen sehe ich: Zum einen die kontrollierte Abgabe von Cannabis an Erwachsene. Zum anderen das Ende des Paragrafen 219a, wonach sich Ärzt:innen strafbar machten, wenn sie zu einem Schwangerschaftsabbruch informieren. Das wäre in einer anderen Koalitionszusammenarbeit nicht so einfach gewesen.
Politikwissenschaftlich war das theoretisch erwartbar: Eine Ampel-Koalition – anders als eine GroKo – tut sich leichter bei soziokulturellen, also wertebezogenen Konflikten. Ein Streitthema wie die Bürgerversicherung hingegen ist ein sozioökonomischer, also ein verteilungsbezogener Konflikt. Hier sind Kompromisse zwischen den Lagern (SPD/Grüne – FDP) viel schwieriger.

MedWatch: Wie geht es jetzt weiter mit dem Koalitionsplan?

Rüsenberg: In den letzten beiden Großen Koalitionen war der Koalitionsvertrag vielleicht keine Bibel. Aber als inhaltliche Marschroute wurde er sehr ernst genommen. Zudem gab es mit Jens Spahn einen ambitionierten Minister, der auf Grundlage des Koalitionsvertrages viele eigene Initiativen – etwa zur Digitalisierung – einbrachte. Jetzt haben wir einen Ampel-Koalitionsvertrag, der weniger detailliert ist und wir haben ganz offenbar auch sehr atmosphärisch-stimmige Koalitionsverhandlungen gehabt. Zudem erneut einen ambitionierten Minister, dessen Vorstellungen nun wichtig werden.

Insofern hängt zum einen – erster Punkt – sehr viel davon ab, welche Prioritäten Karl Lauterbach setzen wird. Da wird der Koalitionsvertrag eine wichtige Grundlage sein. Aber bei den konkreten Umsetzungsschritten besteht Handlungsspielraum. Konkrete zeitliche Vorschriften macht der Koalitionsvertrag nur an wenigen Stellen. Und Karl Lauterbach hat bereits klargestellt, dass die Pandemie-Bekämpfung vordringliche Kernaufgabe ist. Das Zweite ist: Wie sehr tauchen unerwartete Ereignisse, externe Schocks während der Legislaturperiode auf und machen Lösungen neben dem Koalitionsvertrag notwendig? Das kann heißen: Finanzsituation GKV. Für 2022 ist diese ja relativ gesichert, aber 2023 eben nicht. Und natürlich auch, wie geht es mit der Corona-Pandemie weiter? Worauf man sich im Jahr 2021 in einem Koalitionsvertrag geeinigt hat, kann dann auch schnell mal zur Makulatur werden. Dann werden wieder die eben erwähnten ex post-Mechanismen des Koalitionsmanagements wichtig.   

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