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Politik Wie der Markt die Krankenkassen lehrte, Kranke zu meiden

Der SPD-Vorsitzende Björn Engholm (l) und Bundeskanzler Helmut Kohl nach der Pressekonferenz im Kanzleramt, auf der sie die Einigung bekanntgaben
Ungewöhnliche Kooperation: Helmut Kohl telefonierte 1992 mit dem damaligen SPD-Vorsitzenden Björn Engholm, um Gesprächsbereitschaft über die unterschiedlichen Vorstellungen einer Gesundheitsreform zu signalisieren. (Archivaufnahme dpa)

Ob am Bushäuschen, auf Werbebannern bei Sportevents oder Online – wahrscheinlich bist auch du schon in deinem Alltag auf Werbung einer Krankenkasse gestoßen. Häufig sind auf Plakaten und Bannern vor allem strahlende, junge Menschen zu sehen, die Sport treiben.

Na, fühlst du dich davon angesprochen? Dann ist es wahrscheinlich, dass du genau zu der Zielgruppe gehörst, die Krankenkassen lieben. Du bist vorzugsweise:

  • Jung
  • Sportlich
  • Gut ausgebildet
  • Einkommensstark
  • Wohnst in einer wirtschaftlich starken Region
  • Hast keine oder wenige Vorerkrankungen

Du erfüllst viele dieser Punkte? Herzlichen Glückwunsch: Du bist das, was Krankenkassen ein „gutes Risiko“ nennen. Das heißt, du kostest sie nicht viel – und wirst es wahrscheinlich auch zukünftig nicht. Denn je jünger und besser ausgebildet du bist, desto wahrscheinlicher ist es, dass du gesund und ausgewogen lebst. Natürlich rein statistisch gesehen. Doch du bist nicht nur auf der Ausgabenseite günstig für die Kassen, sondern auch auf der Einnahmenseite. Schließlich zahlst du mehr Beiträge, je mehr du verdienst. Jedenfalls bis zu einem gewissen Grad.

Neben diesen beliebten Kassenpatient:innen gibt es noch eine andere Gruppe, zu der du gehören könntest. Hast du bisher eher Ärger mit den Kassen gehabt? Wurden Leistungen nicht übernommen, die dir eigentlich zustehen? Oder wurde dir gar schon einmal dezent nahegelegt, dass du vielleicht besser die Kasse wechseln solltest? Dann bist du sehr wahrscheinlich ein „schlechtes Risiko“ und bei den Krankenkassen eher unbeliebt.

Unsolidarisch und ungerecht? Ja. Schließlich sollen die Krankenkassen dem Namen nach für die Kranken da sein, nicht für die Gesunden. Wie kann es sein, dass das in der Realität oft anders aussieht und wie lässt sich das ändern? Hierum soll es in diesem Artikel gehen. Du erfährst, wie gesetzliche Krankenkassen funktionieren, wie die neoliberale Ideologie Patient:innen zu Kund:innen machte, wie Gesunde den Kranken jahrzehntelang vorgezogen wurden – und warum nun Besserung in Sicht ist.

Gesundheitspolitik in den 90ern: Aus der Sackgasse zum Wendepunkt

Zu Beginn der 1990er-Jahre macht sich unter den Politiker:innen in Deutschland Resignation breit: Ende der 80er hatte CDU-Kanzler Helmut Kohl noch vollmundig eine „Generalüberholung der sozialen Krankenversicherungen“ versprochen, die die rasant steigenden Gesundheitskosten dämpfen sollte. 

Doch statt diejenigen zu belasten, die von dem System profitierten, nämlich Apotheker:innen, Ärzt:innen und die Pharmaindustrie, wurden die Gesundheitskosten umverteilt – und zwar von den Krankenkassen auf deren Versicherten. Diese mussten künftig wesentlich mehr aus eigener Tasche bezahlen, vor allem für ihre Medikamente, Brillen, Hörgeräte und Zahnersatz. Sprich: Leistungen, die kein Luxus, sondern notwendig sind.

Einen gewichtigen Anteil daran hatte neben den einflussreichen Berufs-und Lobbyverbänden der oben genannten Profiteuer:innen des Systems auch die FDP. Die im Volksmund damals häufig als „Ärzte- und Apothekerpartei“ betitelten Liberalen waren ihrem Ruf gerecht geworden und hatten sich innerhalb der Regierung Kohl erfolgreich gegen tiefgreifende Strukturreformen zum Nachteil ihres Klientels gestemmt. Die Blockadehaltung erzürnte die Union derart, dass der damalige Gesundheitsminister Horst Seehofer (CSU) offen drohte: Entweder klappt „die gewaltige Aufgabe, die vor mir liegt“, oder „im Superwahljahr 1994 fressen die Rekordkosten für das Gesundheitssystem Arbeitnehmern und Rentnern die Einkommen weg.“

Besonders Arbeiter:innen litten unter den hohen Abgaben an die gesetzlichen Krankenkassen. Sie wurden je nach ihrer Tätigkeit verpflichtend bestimmten Kassen zugewiesen. Meist mussten Arbeiter:innen in die Pflichtkasse ihres Betriebs oder ihrer jeweiligen Berufsgruppe gehen, während Angestellte je nach Job eine von sieben Ersatzkassen wählen konnten. Die Beitragssätze zu den unterschiedlichen Kassen unterschieden sich zudem erheblich; die Spannbreite betrug zwischen 8 und 16,8 Prozent des Einkommens – bei gleichen Leistungen. Arbeiter:innen waren dabei oft von höheren Sätzen betroffen, obwohl sie im Schnitt weniger verdienen.

Diese Ungerechtigkeit führte Ende der 80er-Jahre zu einer Klage seitens einiger Pflichtversicherter vor dem Bundesverfassungsgericht. Da die Erfolgsaussichten groß waren, war die Politik gezwungen, das System der Krankenkassen grundlegend zu reformieren.

Die politische Pattsituation rund um das Gesundheitswesen sowie der Druck der Bevölkerung förderte schließlich eine zu diesem Zeitpunkt ungewöhnliche Allianz zutage. 1992 griff Kohl persönlich zum Hörer und wandte sich an den damaligen Oppositionsführer der SPD Björn Engholm, um Gesprächsbereitschaft über die unterschiedlichen Vorstellungen einer Gesundheitsreform zu signalisieren. Der erste Schritt zu einem parteiübergreifenden Kompromiss zwischen den Regierungsparteien und der SPD, die sich innerhalb weniger Monate einig wurde. Am Ende stand die erste grundlegende Organisationsreform der gesetzlichen Krankenversicherung seit über 100 Jahren: Das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG).

Doch wie sollte das genau aussehen?

Aus Patient:innen werden Kund:innen

Das wohl wichtigste Instrument der Reform war, dass Versicherte sich fortan ihre Krankenkasse selbst aussuchen durften. Auf diese Weise wurden diese von rein bürokratischen Behörden zu Unternehmen, die fortan auf dem „Gesundheitsmarkt“ in Konkurrenz zueinander stehen sollten.

Die Reform fußte auf der Annahme, dass Leistungserbringer wie Ärzt:innen oder Krankenhäuser und die Krankenkassen aus eigenem Antrieb nicht hinreichend an einer hochwertigen und vor allem effizienten Versorgung ihrer Patient:innen interessiert sind. Stattdessen würden sie ihre Arbeit in erster Linie an ihren finanziellen Eigeninteressen ausrichten und sich wie egoistisch-nutzenmaximierende Individuen verhalten. Um das Gesundheitssystem steuern zu können, wollte der Staat die Akteure wie Marktteilnehmende und Unternehmen behandeln und auf finanzielle Anreize setzen, um sie zu mehr Effizienz zu zwingen. Verhalten sie sich nicht gemäß den Anreizen, droht die Pleite. Der Markt würde regeln, was der Staat nicht konnte, so die Hoffnung. Diese Sichtweise ist klar in der neoliberalen Denkschule verankert, die den Zeitgeist beherrscht(e) und Wettbewerb und Markt zum Allheilmittel für alle gesellschaftlichen Teilbereiche stilisiert.

Das Versprechen: Am Ende gewinnen alle. Ineffizienzen und verkrustete Strukturen werden beseitigt, die Verwaltungen werden verschlankt und effizienter gemacht und am Ende freuen sich sogar die Patient:innen. Schließlich müssen die Leistungserbringenden, seien es Ärzt:innen oder Krankenkassen, künftig um ihre „Kund:innen“ konkurrieren und mit der besten Leistung überzeugen.

Mehr Wettbewerb, weniger Kassen

Vor der Reform aus dem Jahr 1992 gab es in Deutschland eine Vielzahl gesetzlicher Krankenversicherungen. Zu dieser Zeit waren es über 1.000. Durch den Wettbewerb verschwanden viele von ihnen nach und nach, sodass es zuletzt „nur“ noch 97 gesetzliche Krankenkassen gab. (Stand 2022)

Für die Krankenkassen bedeutet das eine existenzielle Bedrohung. Hatten sie bisher durch die feste Zuweisung von Versicherten eine Bestandsgarantie, müssen sie nun dafür sorgen, dass ihr Beitragssatz im Vergleich zu ihren Konkurrenten möglichst niedrig ist, da ihnen sonst ihre Kund:innen weglaufen. Um dies zu erreichen, müssen sie also möglichst effizient wirtschaften und attraktive Leistungen bieten – so zumindest die Erwartung an den sogenannten Qualitätswettbewerb.

„Dass finanzielle Anreize dazu anregen können, die Effizienz der Krankenversorgung zu erhöhen, ist zunächst eine durchaus plausible Annahme“, schreibt der Gesundheitsexperte Thomas Gerlinger in seiner wissenschaftlichen Bestandsaufnahme „Gesundheitsversorgung zwischen Solidarität und Wettbewerb“ aus dem Jahr 2009. Doch es gibt einen entscheidenden Haken, denn ein angeheizter Wettbewerb verbessert nicht automatisch die Qualität. Ausweichreaktionen seien ebenso eine mögliche Reaktion: „Wirtschaftliche Interessen lassen sich auch verfolgen, indem man die Versorgungsqualität senkt, das Einhalten von Qualitätsstandards vortäuscht oder Qualitätsmängel verschweigt“, stellt Gerlinger mahnend fest. Wie das genau aussehen kann, sollte sich schon bald zeigen.

Wettbewerb zwischen den Krankenkassen – aber anders als geplant

Wenn sich aus der Geschichte der politischen Reformen des Gesundheitswesens aus den letzten 30 Jahren etwas lernen lässt, dann vor allem das: Ein finanzieller Anreiz kann sich im Nachhinein schnell als ein Fehlanreiz herausstellen. Die einleitend umrissenen Konzepte „guter“ und „schlechter“ Risiken (sprich: Menschen) ist ein Paradebeispiel dafür. Erhofft hatten sich die politischen Entscheider:innen einen Qualitätswettbewerb. Was sie bekamen, war ein Wettbewerb um die gesündesten und wohlhabendsten Versicherten. Denn: Wer kosteneffizient arbeiten soll, möchte möglichst junge, fitte Gutverdienende zu seinen „Kund:innen“ zählen. Alte und chronisch Kranke hingegen auf keinen Fall, denn deren Behandlung ist teuer und ihre Kassenbeiträge gering, wenn überhaupt vorhanden.

Was aus dieser Anreizstruktur folgt, nennen Fachleute „Risikoselektion“. Dass es wahrscheinlich zu einer solchen kommen würde, war wohl auch den verantwortlichen Gesundheitspolitiker:innen bewusst. Daher sollte ein Rosinenpicken von guten Risiken durch zwei Maßnahmen verhindert werden: Einerseits wurden die gesetzlichen Kassen dazu verpflichtet, jede:n Versicherte:n, der beitreten wollte, auch aufzunehmen. Andererseits wurde zusammen mit der freien Kassenwahl ein Risikostrukturausgleich (RSA) eingeführt. Dieser sollte sicherstellen, dass die Kassen, die anteilig teurere Versicherte haben, als Ausgleich auch mehr Geld aus den Beiträgen zur gesetzlichen Krankenversicherung erhalten.

Doch die Ausweichreaktionen folgten prompt. Da der Risikostrukturausgleich nur Alter und Geschlecht der Versicherten berücksichtigte, nicht aber den allgemeinen Gesundheitszustand und etwaige chronische Erkrankungen, kam es zwar wie geplant zu Wettbewerb zwischen den Kassen – aber eben nicht mittels Qualität, sondern zulasten kranker Menschen. Zwar konnte offiziell kein Versicherter abgelehnt werden, doch es fanden sich andere Wege, um die Risiken zu mildern. Die Liste der Tricks ist lang:

Zu den Instrumenten der Risikoselektion zählen zum Beispiel selektiv platzierte Werbung bis hin zu selektiver Aufforderung zum Kassenwechsel, spezielle Angebote für gute Risiken, Unannehmlichkeiten für unerwünschte Versicherte, Unterschiede in der Servicequalität in Abhängigkeit vom Krankheitsrisiko (z. B. gezielte Öffnung und Schließungen von Geschäftsstellen), möglicherweise auch der Abschluss von Versorgungsverträgen, die unter Qualitätsgesichtspunkten fragwürdig sind. (Thomas Gerlinger im Fachbeitrag „Wettbewerb und Patientenorientierung in der gesetzlichen Krankenversicherung“, S. 26)


Wer bis heute im Mittelpunkt der Werbung der Krankenkassen steht, lässt sich allerorts beobachten, ob im Netz oder am Werbeplakat an der Bushaltestelle: Junge, sportliche Menschen, die technikaffin sind und mit höherer Wahrscheinlichkeit gut verdienen. Zudem insbesondere Frauen, die nachweislich gesünder leben und sich risikoärmer verhalten.

Ob Werbebanner im Fußballstadion, auf Plakaten oder im Netz: Die Konkurrenz um die besten Risiken kostet eine Menge Geld. So ist die Gesamtsumme der Werbeausgaben der Kassen seit der Einführung der freien Kassenwahl im Jahr 1995 förmlich explodiert: von 61 Millionen Euro im Jahr 1995 auf 194 Millionen Euro im Jahr 2016. Hinzu kommt, dass die meisten Krankenkassen noch weitere Zusatzleistungen auffahren, um attraktiv für die lukrativen Zielgruppen zu sein. Sie bieten spezielle Bonusprogramme an, bezuschussen Fitnesstracker oder übernehmen alternative Heilmethoden ohne wissenschaftlich nachgewiesenen Nutzen wie etwa Homöopathie. Werden diese Ausgaben für Zusatzleistungen hinzugerechnet, ergibt sich die stolze Summe von 1,5 Milliarden Euro – Tendenz seit Jahren steigend. Auch wenn einige der hier gebotenen Leistungen medizinisch sinnvoll erscheinen, wie etwa Präventionskurse in Yoga oder für Rückengesundheit, bleibt fraglich, inwiefern Rentner:innen oder weniger technikaffine Menschen von derartigen Zusatzleistungen profitieren.

Klar ist hingegen, dass dieses Geld an anderen Enden fehlt – vor allem für die Menschen, die aufgrund schwerer und chronischer Erkrankungen dringend darauf angewiesen sind.

Krankenkassen: Chronisch Kranke unerwünscht?

Wie es Menschen ergehen kann, die den Krankenkassen als „schlechtes Risiko“ erscheinen, zeigt der Fall von Maria*. Jahrelang wurden sie und ihre Tochter von chronischen Magen-Darm-Problemen unklarer Ursache geplagt, bis 2011 an einer Uniklinik endlich eine Diagnose gestellt werden konnte. Mutter und Tochter leiden unter einer systemischen Mastozytose, einer Erkrankung, die zur unkontrollierten Vermehrung bestimmter Zellen im Körper führt. Die Symptome sind vielfältig und können auf der Haut durch Rötungen, Schwellungen und Juckreiz zutage treten. Doch es kann auch zu Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Entzündungen der Organe kommen. So wie in Marias Fall.

Mastozytose gilt als nicht heilbar, doch immerhin können die Symptome durch Medikamente gelindert werden. Der behandelnde Arzt der Uniklinik stellte für Maria und ihre Tochter daher eine Aufstellung der Arzneien zusammen, die ihre Beschwerden lindern sollten. „Ich bin damals frohen Mutes von der Uniklinik gekommen, denn ich habe dort ja endlich medizinisch bestätigt bekommen, was wir für eine Erkrankung haben und vor allem, was wir brauchen, um unsere Symptome zu lindern“, erinnert sich Maria. Doch die Freude darüber, dass sie endlich wusste, was mit ihnen los war, hielt nur kurz. „Mein Hausarzt sagte mir, dass er mir die Medikamente verschreibe – aber nur einmal pro Quartal.“ Als sie entgegnete, dass sie die Arzneien aber fortlaufend bräuchten, lehnte der Mediziner ab. Diese seien zu teuer und wenn er sein Budget überschreiten würde, müsse er am Ende des Quartals aus eigener Tasche dafür haften. (*Maria heißt eigentlich anders, möchte aber aufgrund ihrer Vorgeschichte mit ihrer Krankenkasse lieber anonym bleiben. Sie hat sich auf einen Aufruf in einer Betroffenengruppe für chronisch kranke Menschen in den sozialen Medien per Mail bei Perspective Daily gemeldet)


Budgetierung im Gesundheitswesen: Ärztlich verordnete Gesundheitsleistungen unterliegen einem bestimmten jährlichen Ausgabenlimit. Die Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen sollen auf diese Weise begrenzt werden. Dies führt dazu, dass Ärzt:innen, die viele kostenaufwändige Patient:innen haben unter Druck geraten, da ihr Budget möglichweise nicht für alle Medikamente oder andere Leistungen wie Physiotherapie ausreichen.

Maria wandte sich also an ihre Krankenkasse, ungläubig darüber, dass die medizinisch notwendigen Medikamente nicht bei ihrem Arzt zu bekommen waren. Doch der Mitarbeiter der Barmer zweifelte die Notwendigkeit der Medikamente an. „Er sagte zu mir ,Ziehen sie doch einfach Windeln an, das funktioniert auch.‘“

Maria blieb nichts anderes übrig, als unterschiedliche Ärzt:innen aufzusuchen, die bereit waren, ihr die benötigten Medikamente zu verschreiben. „Das ging etwa sechs Monate lang gut. Dann bekam ich einen Anruf von der Krankenkasse. Eine Frau meldete sich am Telefon und gab direkt zu Beginn des Gesprächs zu verstehen, dass sie von höchster Stelle der Barmer anrufe. Sie sprach sehr schnell und in einschüchterndem Ton; warf mir vor, dass ich mir Medikamente erschleiche und der Solidargemeinschaft so Schaden zufüge. Daher würde eine Klage auf mich zukommen, und zwar im Umfang von 20.000 Euro. Mein einziger Ausweg sei es, sofort die Kasse zu wechseln.“ Maria war zu diesem Zeitpunkt aufgrund ihrer Erkrankung frühverrentet, ihre Tochter gerade einmal 14 Jahre alt. Als sie am Telefon trotz des Anrufs aus heiterem Himmel dagegenhielt, dass sie bei einer anderen Krankenkasse dasselbe Problem bevorstände, blockte die Mitarbeiterin der Barmer ab. „Sie sagte, dass alles, was medizinisch nötig sei, von einem Arzt verschrieben werden müsse. Wenn dieser nicht dazu bereit wäre, dann wäre die Therapie eben auch nicht nötig“, sagt Maria.

Erst als sie einen Fachanwalt für Medizinrecht einschaltete, der mit Hilfe eines weiteren Gutachten (dieses liegt Perspectiv Daily vor) der Uniklinik Widerspruch bei der Barmer einlegte, kehrte Ruhe ein. Die Kosten von 600 Euro für den Anwalt musste Maria selbst tragen. Auch die Medikamente muss sie sich weiter von unterschiedlichen Ärzt:innen verschreiben lassen. Doch von der Krankenkasse hat sie seither keinen Anruf mehr erhalten.

Die Krankenkasse Barmer bestreitet, dass Mitarbeitende in der Vergangenheit bei Versicherten anriefen, um sie zum Kassenwechsel zu bewegen. Auf Anfrage teilte ein Sprecher mit, dass bei der Barmer keinerlei Risikoselektion stattfinde. „Versicherungsberechtigte Personen genießen einen umfassenden Versicherungsschutz, unabhängig von ihrem Alter oder ihrer Morbidität. So spielen in der GKV zum Beispiel Vorerkrankungen anders als in der privaten Krankenversicherung keine Rolle hinsichtlich des individuellen Beitrages oder des Versicherungsschutzes. Dementsprechend legen wir keiner bzw. keinem unserer Versicherten einen Kassenwechsel nahe.“ Auch Regressforderungen gegenüber Versicherten kämen auf Grundlage des Sozialrechts grundsätzlich nicht infrage. Ausnahmen würden nachweislich rechtswidrige Handlungen von Versicherten darstellen, etwa wenn ärztliche Verordnungen gefälscht würden.

Der Sprecher weist darauf hin, dass die Barmer den Fall nicht kenne und sich diesen gerne genauer ansehen würden. Dazu sei allerdings der Name der Versicherten nötig, um zu den konkreten Vorwürfen Stellung nehmen zu können. „Dies wäre bereits aus Gründen der journalistischen Fairness angebracht, um mögliche Aussagen der Person nicht unkommentiert zu lassen.“ Das ist nachvollziehbar, jedoch aus Gründen des journalistischen Quellenschutzes nicht möglich.

So eindrücklich Marias Fall die Folgen des Wettbewerbs und der Risikoselektion illustriert, sind ähnliche Praktiken im großen Stil nicht nachgewiesen. Zudem darf nicht vergessen werden, dass sich die Kassen (und auch Ärzt:innen), wenn auch in diesem Fall widerrechtlich, lediglich in den Anreizstrukturen bewegen, die ihnen von der Politik vorgegeben wurden. Dass es sich jedoch nicht um einen Einzelfall handelt, zeigt eine Reportage von ZDF Zoom aus dem Jahr 2013. In dieser sind ähnliche Fälle dokumentiert, in denen gesetzliche Krankenkassen Druck auf schwerstkranke Versicherte ausübten und zu einem Wechsel der Kasse aufforderten. In dem Film kommt auch der damalige Vorstandsvorsitzende der Deutschen Angestellten Krankenkasse (DAK) zu Wort, der sich selten offen zeigte:

(…) darf es nicht geben und man muss sich schämen, dass es so etwas gibt. Aber: Das ökonomische Finanzierungsmodell provoziert risikoselektives Verhalten. Sowohl bei der Frage, welche Mitglieder gewonnen werden, als auch bei der Art der Behandlung schwerkranker Mitglieder (…). Ich bin enttäuscht, dass die Politik es hat so weit kommen lassen. Es gab nämlich die entsprechenden Analysen, dass genau das die Folge ist.

Herbert Rebscher, ehemaliger Vorstandsvorsitzender der DAK, 2013

Wie das System uns kranker machte, als wir es sind

Dass der Risikostrukturausgleich sein Ziel verfehlte und zu einem echten Fehlanreiz wurde, blieb indes auch in der Politik nicht unbemerkt. Der Versuch nachzubessern, folgte jedoch erst Jahre später, im Jahr 2005, nachdem die rot-grüne Bundesregierung von der Großen Koalition aus Union und SPD abgelöst worden war. Unter dem vielsagenden Namen „Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in den gesetzlichen Krankenkassen“ wurde der Beitrag zu den Gesetzlichen vereinheitlich und der sogenannte Gesundheitsfonds eingeführt. In diesem fließen die Beiträge aller Versicherten zusammen, um sie dann an die Kassen zu verteilen.

Neu war auch, dass der Risikostrukturausgleich ab 2008 auch den individuellen Gesundheitszustand der Versicherten berücksichtigen sollte. Die Kassen, die ältere und kränkere Menschen unter ihren Mitgliedern haben, bekommen demnach auch mehr Geld aus dem Fonds, um Risikoselektion unattraktiv zu machen. Dazu wurde eine Liste mit 80 chronischen, ausgabeintensiven Erkrankungen vorgelegt, für die fortan mehr Geld an die Kassen floss als die sonst vorgesehene Pauschale. Ein Fortschritt: Ein wissenschaftliches Gutachten für das Gesundheitsministerium aus dem Jahr 2011 kam zu dem Ergebnis, dass dieser Schritt einiges verbessern konnte, doch noch immer viel Raum für weitere Verbesserungen blieb.

Gleichzeitig wurden jedoch auch unbeabsichtigt neue Fehlanreize und Manipulationsmöglichkeiten geschaffen. Das beweist der Fall von Maria auf eindrückliche Weise: Menschen, die an einer seltenen, aber trotzdem schwerwiegenden Erkrankung leiden, die nicht auf der Liste aus 80 Krankheiten steht, fielen nach wie vor durch das Raster. Auch die von ZDF Zoom dokumentierten Fälle aus dem Jahr 2013 zeigen, wie viele Menschen noch immer auf der Strecke blieben. Hinzu kommt außerdem noch ein gänzlich neuer Fehlanreiz: Durch die Reform wurde es attraktiv für die Kassen, Patient:innen auf dem Papier kranker zu machen, als sie es eigentlich sind. Stand vormals bei saurem Aufstoßen nur die Diagnose „Sodbrennen“ (nicht auf der Liste) in der Akte, konnte die Diagnose fortan womöglich auch „Entzündung der Speiseröhre“ (steht auf der Liste) lauten, da dann mehr Geld aus dem Fonds winkt. Es soll zu Fällen gekommen sein, in denen Ärzt:innen seitens der Krankenkassen für dieses „Upcoding“ unter Druck gesetzt oder durch Prämien gelockt wurden. Das kann sich spätestens dann negativ auf die Versicherten auswirken, wenn sie eine Zusatzversicherung wie etwa gegen Berufsunfähigkeit abschließen wollen und auf Vorerkrankungen geprüft werden. Im schlechtesten Fall reagiert die Politik auf ansteigende Zahlen bestimmter Erkrankungen in den Statistiken, die vielleicht in der Realität so gar nicht vorkommen.

Ein Vertreter einer Interessengruppe von Ärzt:innen und der Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbandes bestritten im Jahr 2019 allerdings, dass es zu systematischen Manipulationen komme. Es geht auch gar nicht darum, allen Kassen pauschal Tricksereien vorzuwerfen oder Mitarbeitenden zu unterstellen, dass sie sich nicht für ihre Versicherten einsetzen würden. Vielmehr geht es darum, dass der ordnungspolitische Rahmen Schlupflöcher zulässt, die von einzelnen „Marktteilnehmenden“ genutzt werden können, um sich selbst Vorteile zu verschaffen.

Die gute Nachricht ist: Vieles deutet darauf hin, dass viele von ihnen nun (vorerst) gestopft worden sind.

Wie der selbst geschaffene Wettbewerb nun gezähmt werden soll

Es war eine bedeutende Verkündung für 73 Millionen gesetzliche Versicherte, die der ehemalige Gesundheitsminister Jens Spahn im Februar 2020 machte. Er sagte:

Wir machen den Wettbewerb zwischen den Krankenkassen gerechter. Die Kassen sollen nicht um die besten Finanztricks konkurrieren, sondern um den besten Service, die beste Versorgung und das modernste digitale Angebot.

Jens Spahn, ehemaliger Gesundheitsminister, im Februar 2020

Überschattet von den ersten bestätigten Fällen des damals noch neuartigen CoronavirusCoronavirus Name der Virusfamilie, zu der auch das Virus Sars-CoV-2 gehört. in Deutschland, fand seine Ankündigung wenig öffentliche Beachtung. Dabei könnte sie ein Versprechen einlösen, was vor über 25 Jahren mit der ersten Reform der gesetzlichen Kassen gemacht wurde.

Mit dem „Gesetz für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung“ wird die Liste der 80 Krankheiten, die der Risikostrukturausgleich umfasste, abgeschafft. Sie wird ersetzt durch ein sogenanntes Vollmodell, das alle Krankheiten berücksichtigt und entsprechend dem finanziellen Aufwand Gelder an die Krankenkassen zuweist. Da es für die Krankenkassen mit diesem Schritt allein noch immer unattraktiv erscheinen könnte, Schwerstkranke mit besonders kostenintensiven und seltenen Krankheiten unter ihren Versicherten zu haben, wurde zusätzlich ein sogenannter „Risikopool“ eingerichtet. Ist etwa ein:e Patient:in auf neue, sehr teure Medikamente angewiesen, die mehr als 100.000 Euro pro Jahr kosten, bekommen die Kassen 80 Prozent der Ausgaben erstattet, die über diesen Schwellenwert hinausgehen. Und auch das „Upcoding“ soll erschwert werden: Schnellen bestimmte Diagnosezahlen künftig auffällig in die Höhe, wird dem in einer regelmäßigen Prüfung unmittelbar nachgegangen.

Kurz: Die politischen Entscheider:innen scheinen aus ihren Fehlern gelernt und mit der jüngsten Reform genau die Lücken zu schließen, die vorher zu Manipulation und Risikoselektion geführt haben. Ob der Wettbewerb so endlich fair(er) wird, soll dann im Vier-Jahres-Rhythmus evaluiert werden. Genau das ist auch dringend notwendig, denn klar ist auch: Die perfekte Reform dieses hochkomplexen Systems gibt es nicht. Es ist sehr wahrscheinlich, dass sich mit der Zeit auch diesmal neue Schlupfwinkel finden werden. Doch da mit dem Gesundheitsstrukturgesetz vor fast 30 Jahren der Weg des Wettbewerbs eingeschlagen wurde, ist eine völlige Kehrtwende politisch kaum möglich.

Die gesetzlichen Krankenkassen selbst sehen in dem politisch gewollten Wettbewerb zwischen den Kassen übrigens zunächst einmal kein Problem. Auf Anfrage teilte der GKV-Spitzenverband mit, der als Dachverband die gesetzlichen Krankenkassen vertritt, dass man nicht glaube, dass die Konkurrenz zu Konflikten führe. Auch der Risikostrukturausgleich wird heute positiv bewertet, dieser habe sich „als Instrument zwischen den gesetzlichen Krankenkassen bewährt.“ Zudem verweist der Sprecher des Verbandes auch auf die Vorteile für Versicherte: „Die Möglichkeit der Versicherten, ihre gesetzliche Krankenkasse auch kurzfristig zu wechseln, ist ein zentraler Baustein, um die Versorgungs- und Servicestandards für die 73 Millionen gesetzlich Versicherten immer weiter zu verbessern.“

Das mag für viele Versicherte sicherlich stimmen – besonders für diejenigen, die uns gesund und munter von Werbeplakaten für Krankenkassen anlachen. Doch klar ist auch, dass unter den Risiken und Nebenwirkungen des Marktes in der Vergangenheit vor allem diejenigen gelitten haben, die eine gute Versorgung am dringendsten brauchen.


Dieser Text stammt von Chris Vielhaus. Er ist am 2. Juni im Online-Magazin Perspektiv Daily erschienen. Vielen Dank an die Redaktion für die Bereitstellung!

7 comments
  1. Vielen Dank für diese exzellente Dokumentation. Bei alledem muss auch noch einmal hinterfragt werden, wie zielführend es ist, mehr als 100 gesetzliche Krankenkassen “auf den Markt” zu lassen und einen “Wettbewerb” unter diesen auch noch zu befördern. Klar, der Wettbewerb aufgrund der Möglichkeit zum Kassenwechsel, der als Kosten- und Leistungswettbewerb gedacht war, machte Sinn aufgrund der damals sehr unterschiedlichen Beitragssätze und Fixkostenanteile an den Kassenbudgets. Das hat ja auch zu einer Ausdünnung der Kassenlandschaft und zu Synergieeffekten geführt. Alles gut? Ja, wenn man da aufgehört hätte. Statt dessen hat man eine künstliche Wettbewerbssituation geschaffen, in der sich die Kassen einerseits gegenseitig kannibalisieren (im Kampf um einen bestimmten interessanten Anteil an den gesetzlich Versicherten) und das auch noch mit Methoden aus dem Bauchladen der fragwürdigen Angebote des zweiten Medizinmarktes. Das ist nicht nur ungesund, das ist unsinnig – ein klassischer neoliberaler Auswuchs. Was bis dahin geht, dass offenbar viele Vorstände von GKV-Kassen glauben, sie stünden einem Gesundheitskaufhaus vor. Unvergessen die Äußerung einer Kassenchefin in der WELT, wenn der Gesetzgeber es vorsähe, würde sie auch Schokolade bezahlen.

    Dieser Pseudowettbewerb dient dem inzwischen in Richtung Ideologie abdriftenden Anspruch, die “Vielfalt der Kassenlandschaft” aufrechtzuerhalten und den Gottseibeiuns der Einheitskasse nicht zu gefährden. Vom Ansatz her sogar verständlich, hat man doch mehr oder weniger subtil immer auf die “unhaltbaren Zustände” im englischen Gesundheitssystem, dem NHS, hingewiesen, der ja einige hundert teilselbständige Regionalorganisation habe und das sei der Quell allen Übels. Nein, dieser Quell war die chronische Unterfinanzierung des Solidarsystems dort seit der Thatcher-Zeit. Als System funktioniert der NHS ganz gut.

    Ein Positivbeispiel in diesem Sinne ist auch die österreichische Allgemeine Versicherung, die Regionalfilialen in den Bundesländern unterhält, die relativ selbständig sind, aber jederzeit per Weisung auf Wien wieder eingefangen werden können, sollten sie irgendwie über die Stränge schlagen. So geschehen vor kurzem mit der Untersagung der Homöopathieerstattung, nachdem in Vorarlberg diese bisher tolerierte Maßnahme ungeahnte Ausmaße annahm.

    Ich habe das lange auch nicht hinterfragt. Aber will man die gesetzliche Krankenversicherung reformieren, wird man sich auch von der “vielfältigen Kassenlandschaft” verabschieden und die darin liegenden Synergien ausschöpfen müssen. Dass ich damit nur einen kleinen Teil des Problems angespreche, ist mir natürlich klar. Aber ein kleiner Teil, der sehr stark von neoliberalen Ideologien geprägt wird und wo sich der Ansatz, man brauche keine kranken, sondern gesunde “Kunden”, ganz konkret manifestiert.

    Dr. Natalie Grams-Nobmann und Dr. Christian Lübbers schrieben zu diesem Thema einmal bei WISO direkt, der Publikation der Friedrich-Ebert-Stiftung:

    “Die gesetzliche Krankenversicherung ist nicht für das
    Prinzip eines Wettbewerbs zwischen den Leistungsträgern
    gedacht. Der Fokus auf die wirtschaftlichen Rahmenbedin‑
    gungen des öffentlichen Gesundheitswesens verstellt allzu
    oft den Blick darauf, dass Patientenwohl und Patienten‑
    schutz die primären Ziele sind. Diese Aspekte zugunsten
    einer reinem Wettbewerbsdenken geschuldeten Maßnah‑
    me hintenan zu stellen, die zudem nicht einmal ökonomisch
    sinnvoll scheint, kann nicht Gegenstand nachhaltiger Ge‑
    sundheitspolitik sein. Solche Schräglagen, bedingt durch
    Denken in Kategorien wie Kommerz, Privatisierung, Ge‑
    winnmaximierung oder auch Wettbewerb (Maibach-Nagel
    2019) gefährden das System im Kern, beeinträchtigen die
    Gesundheit und kosten im schlimmsten Fall Menschenleben.”

    http://library.fes.de/pdf-files/wiso/15715.pdf

  2. Guten Tag Herr Vielhaus,

    vielen Dank für den Artikel und die Aufarbeitung der Abläufe. Wie kommen Sie aber darauf, dass Apotheken, ärztliche Praxen und pharmazeutische Industrie unter der bzw. den Reformen nicht gelitten haben? Ganz im Gegenteil!

    Es schließt eine Apotheke nach der anderen, weil sie sich über die reine Ausgabe von Arzneien nicht mehr finanzieren können. Die Retaxierungen haben nun einigen Apotheken den endgültigen Todesstoß versetzt. Nur über den Verkauf von Kosmetika, dubiosen Ergänzenden Bilanzierten Diäten u. ä. rechnen sich Apotheken. Deshalb waren sie auch so scharf auf die Impferlaubnis.

    Und damit nehmen sie jetzt den kleinen Hausarzt-/ärztinnenpraxen, die nämlich ebenfalls unter der Gesundheitsreform leiden, auch noch Einkommensquelle Impfung weg. Eine kleine Praxis mit hausärztlicher Versorgung erwirtschaftet für Ärztin/Arzt ein Einkommen im Bereich des mittleren Managements, was definitiv zu wenig ist, wenn man Verantwortung und Nervigkeit der Tätigkeit dazu ins Verhältnis setzt. Und die Budgetierung war und ist für die Praxen eine Zumutung. So wird momentan beispielsweise ein Regress nach dem anderen für die von der Bundesregierung empfohlene Impfung Pneumovax gefahren.

    Einige fachärztlichen Praxen und Labore bekommen die Leistungen zum großen Teil deutlich überbezahlt, daher haben Ärzt:innen immer noch den Nimbus des Vielverdieners.

    Mittlerweile haben wir in Deutschland europaweit die niedrigsten Arzneimittelpreise aber eine der höchsten Mehrwertsteuern auf Arzneimittel. Die Lieferengpässe nehmen zu, denn es gibt Selektivrabattverträge, d. h. es gibt nur noch einen Anbieter, der natürlich in Indien bzw. China produzieren lässt, um überhaupt so niedrig anbieten zu können. Mittlerweile bekommen Hersteller noch nicht einmal mehr den Herstellungspreis für ihre Arzneimittel. Eine absolute Fehlentwicklung.

    Nun zu den Krankenkassen. Es gibt m. E. noch 96 KK zuviel. Der Wettbewerb ist genauso unsinnig wie private Krankenkassen. Rückengymnastik mag sinnvoll sein, wird aber von jedem Sportverein angeboten, den sich jeder leisten kann. Da muss keine Kasse ein teures Fitnessstudio bezahlen. Was soll der Unsinn? Und Homöopathie zu erstatten widerspricht der evidenced based medicine. Und nur diese dürfte überhaupt von Krankenkassen bezahlt werden. Punkt, aus. Also Grundversorgung für alle. Für Medikamente kann man Festbeträge vereinbaren sobald Generika auf dem Markt sind. Wichtig ist, dass es weiterhin mehrere Anbieter eines Wirkstoffs gibt. Und wer in Europa produziert und forscht, kann mehr Geld, auch für Generika, verlangen. Sie stehen aber auf gleicher Stufe wie die Billigheimer, die nicht mehr bevorzugt werden dürfen. Die Mehrwertsteuer auf Arzneimittel muss halbiert oder aufgehoben werden.

    Dass auch Patient:innen an den Kosten für die eigene Gesundheit beteiligt werden, war bei den Reformen die einzig gute Idee, aber es hat an der Selbstbedienungsmenalität nichts geändert. Durch eine strenge Orientierung an evidence based medicine und einer Einheitskasse, die nicht mehr durch Neiddebatten befeuert wird, gibt es auch keine Diskussion mehr mit Patient:innen und es ist für alle Seiten transparent.

    Viele Grüße

    Trixi

    1. Bzgl. der Grippe- und Covid-Impfung in Apotheken sind Sie etwas falsch informiert. Apotheken wollen den Hausärzten da nichts wegnehmen, sondern wie im Ausland zu einer Steigerung der Impfquote in diesen Fällen beitragen.
      Die Öffnungszeiten der Hausärzte passen nicht zu jedem Berufsleben, so dass manche Patienten froh sind, wenn sie sich an einem Samstag oder bis 20 Uhr in Apotheken impfen lassen können.
      Reich werden die Apotheken mit dieser Dienstleistung nicht, wenn sie überhaupt die Kosten der Fortbildung decken können. Aber im Sinne aller Patienten und der Impfquote der Gesamtbevölkerung ergibt es eben Sinn.
      Man möchte die erreichen, die bei den Hausärzten erst gar nicht in der Praxis erscheinen.

      Die Abschaffung der Selbstbeteiligung war in meinen Augen ein Fehler. Es wird auf Patientenseite noch zu wenig ans Sparen gedacht, bzw. herrscht die Einstellung immer noch bei vielen vor: “Wenn es die Kasse nicht übernimmt, brauche ich es nicht”. Ich sehe allerdings die letzten Jahre da einen Silberstreif am Horizont.

      Auch die Budgetierung bei den Hausärzten ist blödsinnig, da zusätzlich jedes Quartal noch die Pauschale bei den Fachärzten anfällt. Aber statt einmal nachzudenken, machen die “kranken Kassen” den Hausärzten noch Druck und verursachen finanzielle Einbußen.

      Mit Sicherheit muß aber über die Krankenkassen selbst diskutiert werden. Wer mit 5% doppelt so viel verbraucht wie die Apotheken für ihre Leistung und mit den auf die Leistungserbringer abgewälzten versteckten Verwaltungskosten bei fast 10% Verwaltungskosten liegt, hat seine Daseinsberechtigung verloren.
      Die Kassen ähneln Selbstbedienungsläden und lassen sich ihre eigenen Gesetze schreiben. Bei dem Arbeitskräftemangel in Deutschland finden wir für den Großteil der Kassen-Angestellten sicher bessere Beschäftigungsmöglichkeiten, als die sehr teure ABM-Maßnahme “Arbeit in der Kassenverwaltung”.

  3. Vielen Dank für den ausführlichen Artikel. Im Kern sicher sehr richtig – dass das System so nicht weiter funktionieren kann znd an alles Ecken und Enden krankt, dessen sind wir uns einig -, allerdings habe ich einige Fragen. Der Artikel äußert sich – wie ich es empfinde – fast schon abfällig gegenüber Ärzt*innen, die ja oft und vielfach genauso Verlierer*innen des Systems sind. Schwarze Schafe gibt es immer und überall, aber die meisten würden ja gern einfach ihren Patient*innen notwendige Medikamente ohne Auge auf die Budgetierung verordnen.

    Ich verstehe nicht, wie Ärzt*innen da von irgendwas “profitieren” können sollten und warum der verordnende Arzt bei Maria rechtswidrig gehandelt haben soll. Wenn die Medikamente außerhalb des Budgets liegen, ist es eh schon gut, dass er sie überhaupt verordnet. Was soll er denn machen?

    “Zudem darf nicht vergessen werden, dass sich die Kassen (und auch Ärzt:innen), wenn auch in diesem Fall widerrechtlich, lediglich in den Anreizstrukturen bewegen, die ihnen von der Politik vorgegeben wurden.”

    Der Arzt hat sich nicht widerrechtlich verhalten. Er hat sich so verhalten, wie die Versorgungsstruktur es ihm vorgibt, damit er keinen Regress zu befürchten hat. Es kann ja nicht ernsthaft verlangt werden, dass der Arzt die Medikamente selbst bezahlt.

    “Doch statt diejenigen zu belasten, die von dem System profitierten, nämlich Apotheker:innen, Ärzt:innen und die Pharmaindustrie, […]”

    Wo “profitieren” Ärzt*innen denn von diesem System? Das wird nicht weiter ausgeführt und es ist mir wirklich unklar. Im Sinne von “als kassenärztlich zugelassene*r Ärzt*in wird man durch die KVen bezahlt” – ja, aber dass Ärzt*innen nicht umsonst arbeiten können, wollen und sollen, ist denke ich common sense. Vielleicht können Sie ja etwas Licht in mein Dubkel bringen.

    1. Absolut richtig, der Arzt in obigem Fall hat richtig gehandelt. Und die meisten Ärzt:innen sind ebenfalls ein Opfer der Gesundheitsreformstückeleien.