Politik Wie der Markt die Krankenkassen lehrte, Kranke zu meiden

Ob am Bushäuschen, auf Werbebannern bei Sportevents oder Online – wahrscheinlich bist auch du schon in deinem Alltag auf Werbung einer Krankenkasse gestoßen. Häufig sind auf Plakaten und Bannern vor allem strahlende, junge Menschen zu sehen, die Sport treiben.

Na, fühlst du dich davon angesprochen? Dann ist es wahrscheinlich, dass du genau zu der Zielgruppe gehörst, die KrankenkassenKrankenkassen Eine Krankenkasse ist der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Krankenkassen stellen den Versicherten Leistungen zur Verfügung, die nach Vorlage der elektronischen Gesundheitskarte in Anspruch genommen werden können. Die meisten dieser Leistungen sind im SGB V festgeschrieben. Krankenkassen sind organisatorisch sowie finanziell unabhängig und unterstehen der Aufsicht von Bund oder Ländern. Im Gegensatz zu gesetzlichen Krankenversicherungen sind private Krankenversicherungsunternehmen Aktiengesellschaften oder Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit (VVaG). lieben. Du bist vorzugsweise:

• Jung
• Sportlich
• Gut ausgebildet
• Einkommensstark
• Wohnst in einer wirtschaftlich starken Region
• Hast keine oder wenige Vorerkrankungen

Du erfüllst viele dieser Punkte? Herzlichen Glückwunsch: Du bist das, was Krankenkassen ein „gutes Risiko“ nennen. Das heißt, du kostest sie nicht viel – und wirst es wahrscheinlich auch zukünftig nicht. Denn je jünger und besser ausgebildet du bist, desto wahrscheinlicher ist es, dass du gesund und ausgewogen lebst. Natürlich rein statistisch gesehen. Doch du bist nicht nur auf der Ausgabenseite günstig für die Kassen, sondern auch auf der Einnahmenseite. Schließlich zahlst du mehr Beiträge, je mehr du verdienst. Jedenfalls bis zu einem gewissen Grad.

Neben diesen beliebten Kassenpatient:innen gibt es noch eine andere Gruppe, zu der du gehören könntest. Hast du bisher eher Ärger mit den Kassen gehabt? Wurden Leistungen nicht übernommen, die dir eigentlich zustehen? Oder wurde dir gar schon einmal dezent nahegelegt, dass du vielleicht besser die Kasse wechseln solltest? Dann bist du sehr wahrscheinlich ein „schlechtes Risiko“ und bei den Krankenkassen eher unbeliebt.

Unsolidarisch und ungerecht? Ja. Schließlich sollen die Krankenkassen dem Namen nach für die Kranken da sein, nicht für die Gesunden. Wie kann es sein, dass das in der Realität oft anders aussieht und wie lässt sich das ändern? Hierum soll es in diesem Artikel gehen. Du erfährst, wie gesetzliche Krankenkassen funktionieren, wie die neoliberale Ideologie Patient:innen zu Kund:innen machte, wie Gesunde den Kranken jahrzehntelang vorgezogen wurden – und warum nun Besserung in Sicht ist.

GesundheitspolitikGesundheitspolitik Das Hauptaugenmerk der Gesundheitspolitik liegt auf der Verbesserung der gesundheitlichen Lage der Bevölkerung. Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) ist hierbei federführend. Dem BMG obliegt es entsprechende Gesetzesvorhaben, Verordnungen und Verwaltungsvorschriften auszuarbeiten. Der BMG konzipiert die Gesetze im Gesundheitsbereich, der Bundestag verabschiedet sie. Andere Geschäftsbereiche wie Verbraucherschutz, soziale Sicherung und Finanzierung finden Beachtung und müssen miteinander in Einklang gebracht werden, auch der Bundesrat spielt hier mit rein. in den 90ern: Aus der Sackgasse zum Wendepunkt

Zu Beginn der 1990er-Jahre macht sich unter den Politiker:innen in Deutschland Resignation breit: Ende der 80er hatte CDU-Kanzler Helmut Kohl noch vollmundig eine „Generalüberholung der sozialen Krankenversicherungen“ versprochen, die die rasant steigenden Gesundheitskosten dämpfen sollte. 

Doch statt diejenigen zu belasten, die von dem System profitierten, nämlich Apotheker:innen, Ärzt:innen und die Pharmaindustrie, wurden die Gesundheitskosten umverteilt – und zwar von den Krankenkassen auf deren Versicherten. Diese mussten künftig wesentlich mehr aus eigener Tasche bezahlen, vor allem für ihre Medikamente, Brillen, Hörgeräte und Zahnersatz. Sprich: Leistungen, die kein Luxus, sondern notwendig sind.

Einen gewichtigen Anteil daran hatte neben den einflussreichen Berufs-und Lobbyverbänden der oben genannten Profiteuer:innen des Systems auch die FDP. Die im Volksmund damals häufig als „Ärzte- und Apothekerpartei“ betitelten Liberalen waren ihrem Ruf gerecht geworden und hatten sich innerhalb der Regierung Kohl erfolgreich gegen tiefgreifende Strukturreformen zum Nachteil ihres Klientels gestemmt. Die Blockadehaltung erzürnte die Union derart, dass der damalige Gesundheitsminister Horst Seehofer (CSUCSU Die CSU – die Christlich-Soziale Union in Bayern e. V. – ist die Schwesterpartei der CDU (Christlich Demokratische Union). Sie tritt ausschließlich in Bayern an und ist im politischen Spektrum mittig-rechts verortet.) offen drohte: Entweder klappt „die gewaltige Aufgabe, die vor mir liegt“, oder „im Superwahljahr 1994 fressen die Rekordkosten für das GesundheitssystemGesundheitssystem Das deutsche Gesundheitssystem ist ein duales Krankenversicherungssystem bestehend aus der GKV (Gesetzlichen Krankenversicherung) und der PKV (private Krankenversicherungen). Seit der Gesundheitsreform 2007 muss jeder, der in Deutschland seinen Wohnsitz hat, eine Krankenversicherung haben. Wichtig ist zudem das Prinzip der Selbstverwaltung und der Sachleistung. D.h. Krankenkassen erfüllen die ihnen gesetzlich übertragenen Aufgaben in eigener Verantwortung. Es existiert eine gemeinsame Selbstverwaltung der Leistungserbringer und Kostenträger. Wichtigstes Organ hierbei auf Bundesebene ist der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). Arbeitnehmern und Rentnern die Einkommen weg.“

Besonders Arbeiter:innen litten unter den hohen Abgaben an die gesetzlichen Krankenkassen. Sie wurden je nach ihrer Tätigkeit verpflichtend bestimmten Kassen zugewiesen. Meist mussten Arbeiter:innen in die Pflichtkasse ihres Betriebs oder ihrer jeweiligen Berufsgruppe gehen, während Angestellte je nach Job eine von sieben Ersatzkassen wählen konnten. Die Beitragssätze zu den unterschiedlichen Kassen unterschieden sich zudem erheblich; die Spannbreite betrug zwischen 8 und 16,8 Prozent des Einkommens – bei gleichen Leistungen. Arbeiter:innen waren dabei oft von höheren Sätzen betroffen, obwohl sie im Schnitt weniger verdienen.

Diese Ungerechtigkeit führte Ende der 80er-Jahre zu einer Klage seitens einiger Pflichtversicherter vor dem Bundesverfassungsgericht. Da die Erfolgsaussichten groß waren, war die Politik gezwungen, das System der Krankenkassen grundlegend zu reformieren.

Die politische Pattsituation rund um das Gesundheitswesen sowie der Druck der Bevölkerung förderte schließlich eine zu diesem Zeitpunkt ungewöhnliche Allianz zutage. 1992 griff Kohl persönlich zum Hörer und wandte sich an den damaligen Oppositionsführer der SPD Björn Engholm, um Gesprächsbereitschaft über die unterschiedlichen Vorstellungen einer Gesundheitsreform zu signalisieren. Der erste Schritt zu einem parteiübergreifenden Kompromiss zwischen den Regierungsparteien und der SPD, die sich innerhalb weniger Monate einig wurde. Am Ende stand die erste grundlegende Organisationsreform der gesetzlichen Krankenversicherung seit über 100 Jahren: Das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG).

Doch wie sollte das genau aussehen?

Aus Patient:innen werden Kund:innen

Das wohl wichtigste Instrument der Reform war, dass Versicherte sich fortan ihre Krankenkasse selbst aussuchen durften. Auf diese Weise wurden diese von rein bürokratischen Behörden zu Unternehmen, die fortan auf dem „Gesundheitsmarkt“ in Konkurrenz zueinander stehen sollten.

Die Reform fußte auf der Annahme, dass Leistungserbringer wie Ärzt:innen oder Krankenhäuser und die Krankenkassen aus eigenem Antrieb nicht hinreichend an einer hochwertigen und vor allem effizienten Versorgung ihrer Patient:innen interessiert sind. Stattdessen würden sie ihre Arbeit in erster Linie an ihren finanziellen Eigeninteressen ausrichten und sich wie egoistisch-nutzenmaximierende Individuen verhalten. Um das Gesundheitssystem steuern zu können, wollte der Staat die Akteure wie Marktteilnehmende und Unternehmen behandeln und auf finanzielle Anreize setzen, um sie zu mehr Effizienz zu zwingen. Verhalten sie sich nicht gemäß den Anreizen, droht die Pleite. Der Markt würde regeln, was der Staat nicht konnte, so die Hoffnung. Diese Sichtweise ist klar in der neoliberalen Denkschule verankert, die den Zeitgeist beherrscht(e) und Wettbewerb und Markt zum Allheilmittel für alle gesellschaftlichen Teilbereiche stilisiert.

Das Versprechen: Am Ende gewinnen alle. Ineffizienzen und verkrustete Strukturen werden beseitigt, die Verwaltungen werden verschlankt und effizienter gemacht und am Ende freuen sich sogar die Patient:innen. Schließlich müssen die Leistungserbringenden, seien es Ärzt:innen oder Krankenkassen, künftig um ihre „Kund:innen“ konkurrieren und mit der besten Leistung überzeugen.

Für die Krankenkassen bedeutet das eine existenzielle Bedrohung. Hatten sie bisher durch die feste Zuweisung von Versicherten eine Bestandsgarantie, müssen sie nun dafür sorgen, dass ihr Beitragssatz im Vergleich zu ihren Konkurrenten möglichst niedrig ist, da ihnen sonst ihre Kund:innen weglaufen. Um dies zu erreichen, müssen sie also möglichst effizient wirtschaften und attraktive Leistungen bieten – so zumindest die Erwartung an den sogenannten Qualitätswettbewerb.

„Dass finanzielle Anreize dazu anregen können, die Effizienz der Krankenversorgung zu erhöhen, ist zunächst eine durchaus plausible Annahme“, schreibt der Gesundheitsexperte Thomas Gerlinger in seiner wissenschaftlichen Bestandsaufnahme „Gesundheitsversorgung zwischen Solidarität und Wettbewerb“ aus dem Jahr 2009. Doch es gibt einen entscheidenden Haken, denn ein angeheizter Wettbewerb verbessert nicht automatisch die Qualität. Ausweichreaktionen seien ebenso eine mögliche Reaktion: „Wirtschaftliche Interessen lassen sich auch verfolgen, indem man die Versorgungsqualität senkt, das Einhalten von Qualitätsstandards vortäuscht oder Qualitätsmängel verschweigt“, stellt Gerlinger mahnend fest. Wie das genau aussehen kann, sollte sich schon bald zeigen.

Wettbewerb zwischen den Krankenkassen – aber anders als geplant

Wenn sich aus der Geschichte der politischen Reformen des Gesundheitswesens aus den letzten 30 Jahren etwas lernen lässt, dann vor allem das: Ein finanzieller Anreiz kann sich im Nachhinein schnell als ein Fehlanreiz herausstellen. Die einleitend umrissenen Konzepte „guter“ und „schlechter“ Risiken (sprich: Menschen) ist ein Paradebeispiel dafür. Erhofft hatten sich die politischen Entscheider:innen einen Qualitätswettbewerb. Was sie bekamen, war ein Wettbewerb um die gesündesten und wohlhabendsten Versicherten. Denn: Wer kosteneffizient arbeiten soll, möchte möglichst junge, fitte Gutverdienende zu seinen „Kund:innen“ zählen. Alte und chronisch Kranke hingegen auf keinen Fall, denn deren Behandlung ist teuer und ihre Kassenbeiträge gering, wenn überhaupt vorhanden.

Was aus dieser Anreizstruktur folgt, nennen Fachleute „Risikoselektion“. Dass es wahrscheinlich zu einer solchen kommen würde, war wohl auch den verantwortlichen Gesundheitspolitiker:innen bewusst. Daher sollte ein Rosinenpicken von guten Risiken durch zwei Maßnahmen verhindert werden: Einerseits wurden die gesetzlichen Kassen dazu verpflichtet, jede:n Versicherte:n, der beitreten wollte, auch aufzunehmen. Andererseits wurde zusammen mit der freien Kassenwahl ein Risikostrukturausgleich (RSA) eingeführt. Dieser sollte sicherstellen, dass die Kassen, die anteilig teurere Versicherte haben, als Ausgleich auch mehr Geld aus den Beiträgen zur gesetzlichen Krankenversicherung erhalten.

Doch die Ausweichreaktionen folgten prompt. Da der Risikostrukturausgleich nur Alter und Geschlecht der Versicherten berücksichtigte, nicht aber den allgemeinen Gesundheitszustand und etwaige chronische Erkrankungen, kam es zwar wie geplant zu Wettbewerb zwischen den Kassen – aber eben nicht mittels Qualität, sondern zulasten kranker Menschen. Zwar konnte offiziell kein Versicherter abgelehnt werden, doch es fanden sich andere Wege, um die Risiken zu mildern. Die Liste der Tricks ist lang:

Zu den Instrumenten der Risikoselektion zählen zum Beispiel selektiv platzierte Werbung bis hin zu selektiver Aufforderung zum Kassenwechsel, spezielle Angebote für gute Risiken, Unannehmlichkeiten für unerwünschte Versicherte, Unterschiede in der Servicequalität in Abhängigkeit vom Krankheitsrisiko (z. B. gezielte Öffnung und Schließungen von Geschäftsstellen), möglicherweise auch der Abschluss von Versorgungsverträgen, die unter Qualitätsgesichtspunkten fragwürdig sind. (Thomas Gerlinger im Fachbeitrag „Wettbewerb und Patientenorientierung in der gesetzlichen Krankenversicherung“, S. 26)

Wer bis heute im Mittelpunkt der Werbung der Krankenkassen steht, lässt sich allerorts beobachten, ob im Netz oder am Werbeplakat an der Bushaltestelle: Junge, sportliche Menschen, die technikaffin sind und mit höherer Wahrscheinlichkeit gut verdienen. Zudem insbesondere Frauen, die nachweislich gesünder leben und sich risikoärmer verhalten.

Ob Werbebanner im Fußballstadion, auf Plakaten oder im Netz: Die Konkurrenz um die besten Risiken kostet eine Menge Geld. So ist die Gesamtsumme der Werbeausgaben der Kassen seit der Einführung der freien Kassenwahl im Jahr 1995 förmlich explodiert: von 61 Millionen Euro im Jahr 1995 auf 194 Millionen Euro im Jahr 2016. Hinzu kommt, dass die meisten Krankenkassen noch weitere Zusatzleistungen auffahren, um attraktiv für die lukrativen Zielgruppen zu sein. Sie bieten spezielle Bonusprogramme an, bezuschussen Fitnesstracker oder übernehmen alternative Heilmethoden ohne wissenschaftlich nachgewiesenen Nutzen wie etwa HomöopathieHomöopathie Der deutsche Arzt Samuel Hahnemann postulierte gegen Ende des 18. Jh.s: »Ähnliches heilt Ähnliches«. So leitet sich das Wort Homöopathie von Homoion (für ähnlich) und Pathos (für Leiden) ab. Hahnemann verfolgte die Theorie, dass der Auslöser einer Krankheit oder der Auslöser für bestimmte Symptome auch zu deren Therapie genutzt werden kann. Bekanntestes Beispiel dafür ist die Chinarinde, mit der früher Malaria behandelt wurde. Die Einnahme dieser löste in einem Selbstversuch Hahnemanns Symptome einer Malaria aus. Damit sah er seine Theorie bestätigt. Die Homöopathie ist heute eine eigenständige Therapieform in der Alternativmedizin. Häufig werden für Globuli und Tinkturen die eingesetzten Substanzen zur Behandlung so stark verdünnt, dass in ihnen kein Wirkstoff mehr vorhanden ist. Für die Wirkung der Verdünnungen (Potenzen) wird ein Gedächtnis des Lösungsmittels, z.B. Wasser, angenommen. Für solch ein Gedächtnis von Wasser oder für eine generelle Wirkweise der Homöopathie über den Effekt eines Placebos hinaus gibt es jedoch keine wissenschaftlichen Belege; trotz mehr als 200 hochwertiger Studien dazu.. Werden diese Ausgaben für Zusatzleistungen hinzugerechnet, ergibt sich die stolze Summe von 1,5 Milliarden Euro – Tendenz seit Jahren steigend. Auch wenn einige der hier gebotenen Leistungen medizinisch sinnvoll erscheinen, wie etwa Präventionskurse in Yoga oder für Rückengesundheit, bleibt fraglich, inwiefern Rentner:innen oder weniger technikaffine Menschen von derartigen Zusatzleistungen profitieren.

Klar ist hingegen, dass dieses Geld an anderen Enden fehlt – vor allem für die Menschen, die aufgrund schwerer und chronischer Erkrankungen dringend darauf angewiesen sind.

Krankenkassen: Chronisch Kranke unerwünscht?

Wie es Menschen ergehen kann, die den Krankenkassen als „schlechtes Risiko“ erscheinen, zeigt der Fall von Maria*. Jahrelang wurden sie und ihre Tochter von chronischen Magen-Darm-Problemen unklarer Ursache geplagt, bis 2011 an einer Uniklinik endlich eine Diagnose gestellt werden konnte. Mutter und Tochter leiden unter einer systemischen Mastozytose, einer Erkrankung, die zur unkontrollierten Vermehrung bestimmter Zellen im Körper führt. Die Symptome sind vielfältig und können auf der Haut durch Rötungen, Schwellungen und Juckreiz zutage treten. Doch es kann auch zu Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Entzündungen der Organe kommen. So wie in Marias Fall.

Mastozytose gilt als nicht heilbar, doch immerhin können die Symptome durch Medikamente gelindert werden. Der behandelnde Arzt der Uniklinik stellte für Maria und ihre Tochter daher eine Aufstellung der Arzneien zusammen, die ihre Beschwerden lindern sollten. „Ich bin damals frohen Mutes von der Uniklinik gekommen, denn ich habe dort ja endlich medizinisch bestätigt bekommen, was wir für eine Erkrankung haben und vor allem, was wir brauchen, um unsere Symptome zu lindern“, erinnert sich Maria. Doch die Freude darüber, dass sie endlich wusste, was mit ihnen los war, hielt nur kurz. „Mein Hausarzt sagte mir, dass er mir die Medikamente verschreibe – aber nur einmal pro Quartal.“ Als sie entgegnete, dass sie die Arzneien aber fortlaufend bräuchten, lehnte der Mediziner ab. Diese seien zu teuer und wenn er sein Budget überschreiten würde, müsse er am Ende des Quartals aus eigener Tasche dafür haften. (*Maria heißt eigentlich anders, möchte aber aufgrund ihrer Vorgeschichte mit ihrer Krankenkasse lieber anonym bleiben. Sie hat sich auf einen Aufruf in einer Betroffenengruppe für chronisch kranke Menschen in den sozialen Medien per Mail bei Perspective Daily gemeldet)

Budgetierung im Gesundheitswesen: Ärztlich verordnete Gesundheitsleistungen unterliegen einem bestimmten jährlichen Ausgabenlimit. Die Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen sollen auf diese Weise begrenzt werden. Dies führt dazu, dass Ärzt:innen, die viele kostenaufwändige Patient:innen haben unter Druck geraten, da ihr Budget möglichweise nicht für alle Medikamente oder andere Leistungen wie PhysiotherapiePhysiotherapie Die Physiotherapie ist eine konservative (d.h. ohne Operation) und physikalische Behandlung physiologischer Funktionsstörungen (wie Gelenkblockaden, Muskelverspannungen oder Veränderungen des Bindegewebes). Für die Physiotherapie werden vornehmlich äußerlich angewandte Methoden wie Bewegungstherapien, Massagen und Wärmebehandlungen benutzt. Eine solche Behandlung kann der Prävention, Therapie und Rehabilitation dienen. Mit Hilfe der physiotherapeutischen Maßnahmen soll der körperliche Zustand erhalten, verbessert oder wiedergestellt werden. Die Physiotherapie kann sowohl in der ambulanten Versorgung als auch in teilstationären und stationären Einrichtungen stattfinden, sie kann zudem eine OP oder eine medikamentöse Behandlung ersetzten oder ergänzen. ausreichen.

Maria wandte sich also an ihre Krankenkasse, ungläubig darüber, dass die medizinisch notwendigen Medikamente nicht bei ihrem Arzt zu bekommen waren. Doch der Mitarbeiter der Barmer zweifelte die Notwendigkeit der Medikamente an. „Er sagte zu mir ,Ziehen sie doch einfach Windeln an, das funktioniert auch.‘“

Maria blieb nichts anderes übrig, als unterschiedliche Ärzt:innen aufzusuchen, die bereit waren, ihr die benötigten Medikamente zu verschreiben. „Das ging etwa sechs Monate lang gut. Dann bekam ich einen Anruf von der Krankenkasse. Eine Frau meldete sich am Telefon und gab direkt zu Beginn des Gesprächs zu verstehen, dass sie von höchster Stelle der Barmer anrufe. Sie sprach sehr schnell und in einschüchterndem Ton; warf mir vor, dass ich mir Medikamente erschleiche und der Solidargemeinschaft so Schaden zufüge. Daher würde eine Klage auf mich zukommen, und zwar im Umfang von 20.000 Euro. Mein einziger Ausweg sei es, sofort die Kasse zu wechseln.“ Maria war zu diesem Zeitpunkt aufgrund ihrer Erkrankung frühverrentet, ihre Tochter gerade einmal 14 Jahre alt. Als sie am Telefon trotz des Anrufs aus heiterem Himmel dagegenhielt, dass ihr bei einer anderen Krankenkasse dasselbe Problem bevorstände, blockte die Mitarbeiterin der Barmer ab. „Sie sagte, dass alles, was medizinisch nötig sei, von einem Arzt verschrieben werden müsse. Wenn dieser nicht dazu bereit wäre, dann wäre die TherapieTherapie Therapie bezeichnet eine Heil- oder Krankenbehandlung im weitesten Sinn. Es kann hierbei die Beseitigung einer Krankheitsursache oder die Beseitigung von Symptomen im Mittelpunkt stehen. Ziel einer jeden Therapie ist die Widerherstellung der physischen und psychischen Funktionen eines Patienten durch einen Therapeuten. Soweit dies unter den jeweiligen Bedingungen möglich ist. eben auch nicht nötig“, sagt Maria.

Erst als sie einen Fachanwalt für Medizinrecht einschaltete, der mit Hilfe eines weiteren Gutachten (dieses liegt Perspectiv Daily vor) der Uniklinik Widerspruch bei der Barmer einlegte, kehrte Ruhe ein. Die Kosten von 600 Euro für den Anwalt musste Maria selbst tragen. Auch die Medikamente muss sie sich weiter von unterschiedlichen Ärzt:innen verschreiben lassen. Doch von der Krankenkasse hat sie seither keinen Anruf mehr erhalten.

Die Krankenkasse Barmer bestreitet, dass Mitarbeitende in der Vergangenheit bei Versicherten anriefen, um sie zum Kassenwechsel zu bewegen. Auf Anfrage teilte ein Sprecher mit, dass bei der Barmer keinerlei Risikoselektion stattfinde. „Versicherungsberechtigte Personen genießen einen umfassenden Versicherungsschutz, unabhängig von ihrem Alter oder ihrer Morbidität. So spielen in der GKV zum Beispiel Vorerkrankungen anders als in der privaten Krankenversicherung keine Rolle hinsichtlich des individuellen Beitrages oder des Versicherungsschutzes. Dementsprechend legen wir keiner bzw. keinem unserer Versicherten einen Kassenwechsel nahe.“ Auch Regressforderungen gegenüber Versicherten kämen auf Grundlage des Sozialrechts grundsätzlich nicht infrage. Ausnahmen würden nachweislich rechtswidrige Handlungen von Versicherten darstellen, etwa wenn ärztliche Verordnungen gefälscht würden.

Der Sprecher weist darauf hin, dass die Barmer den Fall nicht kenne und sich diesen gerne genauer ansehen würde. Dazu sei allerdings der Name der Versicherten nötig, um zu den konkreten Vorwürfen Stellung nehmen zu können. „Dies wäre bereits aus Gründen der journalistischen Fairness angebracht, um mögliche Aussagen der Person nicht unkommentiert zu lassen.“ Das ist nachvollziehbar, jedoch aus Gründen des journalistischen Quellenschutzes nicht möglich.

So eindrücklich Marias Fall die Folgen des Wettbewerbs und der Risikoselektion illustriert, sind ähnliche Praktiken im großen Stil nicht nachgewiesen. Zudem darf nicht vergessen werden, dass sich die Kassen (und auch Ärzt:innen), wenn auch in diesem Fall widerrechtlich, lediglich in den Anreizstrukturen bewegen, die ihnen von der Politik vorgegeben wurden. Dass es sich jedoch nicht um einen Einzelfall handelt, zeigt eine Reportage von ZDF Zoom aus dem Jahr 2013. In dieser sind ähnliche Fälle dokumentiert, in denen gesetzliche Krankenkassen Druck auf schwerstkranke Versicherte ausübten und zu einem Wechsel der Kasse aufforderten. In dem Film kommt auch der damalige Vorstandsvorsitzende der Deutschen Angestellten Krankenkasse (DAK) zu Wort, der sich selten offen zeigte:

(…) darf es nicht geben und man muss sich schämen, dass es so etwas gibt. Aber: Das ökonomische Finanzierungsmodell provoziert risikoselektives Verhalten. Sowohl bei der Frage, welche Mitglieder gewonnen werden, als auch bei der Art der Behandlung schwerkranker Mitglieder (…). Ich bin enttäuscht, dass die Politik es hat so weit kommen lassen. Es gab nämlich die entsprechenden Analysen, dass genau das die Folge ist.

Herbert Rebscher, ehemaliger Vorstandsvorsitzender der DAK, 2013

Wie das System uns kranker machte, als wir es sind

Dass der Risikostrukturausgleich sein Ziel verfehlte und zu einem echten Fehlanreiz wurde, blieb indes auch in der Politik nicht unbemerkt. Der Versuch nachzubessern, folgte jedoch erst Jahre später, im Jahr 2005, nachdem die rot-grüne Bundesregierung von der Großen Koalition aus Union und SPD abgelöst worden war. Unter dem vielsagenden Namen „Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in den gesetzlichen Krankenkassen“ wurde der Beitrag zu den Gesetzlichen vereinheitlicht und der sogenannte Gesundheitsfonds eingeführt. In diesem fließen die Beiträge aller Versicherten zusammen, um sie dann an die Kassen zu verteilen.

Neu war auch, dass der Risikostrukturausgleich ab 2008 auch den individuellen Gesundheitszustand der Versicherten berücksichtigen sollte. Die Kassen, die ältere und kränkere Menschen unter ihren Mitgliedern haben, bekommen demnach auch mehr Geld aus dem Fonds, um Risikoselektion unattraktiv zu machen. Dazu wurde eine Liste mit 80 chronischen, ausgabeintensiven Erkrankungen vorgelegt, für die fortan mehr Geld an die Kassen floss als die sonst vorgesehene Pauschale. Ein Fortschritt: Ein wissenschaftliches Gutachten für das GesundheitsministeriumGesundheitsministerium Das Gesundheitsministerium ist das Bundesministerium für Gesundheit (BMG). Es erarbeitet Gesetzesentwürfe, Rechtsverordnungen sowie Verwaltungsvorschriften. Zu seinen Aufgaben gehört es die Leistungsfähigkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung sowie der Pflegeversicherung zu erhalten, zu sichern und weiterzuentwickeln. Es ist zuständig für die Reform des Gesundheitssystems. Wichtige Punkte sind zudem die Bereiche Gesundheitsschutz, Krankheitsbekämpfung und Biomedizin. Auch kümmert es sich und die Rahmenvorschriften für Herstellung, klinische Prüfung, Zulassung, Vertriebswege und Überwachung von Arzneimitteln und Medizinprodukten, sowie um die Sicherheit biologischer Arzneimittel wie Blutprodukte. Berufsgesetze für die Zulassung zu den bundesrechtlich geregelten Heil- und Gesundheitsberufen gehören ebenso zu seinem Aufgabenspektrum. aus dem Jahr 2011 kam zu dem Ergebnis, dass dieser Schritt einiges verbessern konnte, doch noch immer viel Raum für weitere Verbesserungen blieb.

Gleichzeitig wurden jedoch auch unbeabsichtigt neue Fehlanreize und Manipulationsmöglichkeiten geschaffen. Das beweist der Fall von Maria auf eindrückliche Weise: Menschen, die an einer seltenen, aber trotzdem schwerwiegenden Erkrankung leiden, die nicht auf der Liste aus 80 Krankheiten steht, fielen nach wie vor durch das Raster. Auch die von ZDF Zoom dokumentierten Fälle aus dem Jahr 2013 zeigen, wie viele Menschen noch immer auf der Strecke blieben. Hinzu kommt außerdem noch ein gänzlich neuer Fehlanreiz: Durch die Reform wurde es attraktiv für die Kassen, Patient:innen auf dem Papier kranker zu machen,¹https://www.iges.com/e6/e1621/e10211/e13470/e13612/e13614/e13616/attr_objs13620/IGES_RSA-Begleitforschung_Teil_1_WEB_ger.pdf als sie es eigentlich sind. Stand vormals bei saurem Aufstoßen nur die Diagnose „Sodbrennen“ (nicht auf der Liste) in der Akte, konnte die Diagnose fortan womöglich auch „Entzündung der Speiseröhre“ (steht auf der Liste) lauten, da dann mehr Geld aus dem Fonds winkt. Es soll zu Fällen gekommen sein, in denen Ärzt:innen seitens der Krankenkassen für dieses „Upcoding“ unter Druck gesetzt oder durch Prämien gelockt wurden.²https://www.doctors.today/a/upcoding-ohrfeige-fuer-die-kassen-1826958 Das kann sich spätestens dann negativ auf die Versicherten auswirken, wenn sie eine Zusatzversicherung wie etwa gegen Berufsunfähigkeit abschließen wollen und auf Vorerkrankungen geprüft werden. Im schlechtesten Fall reagiert die Politik auf ansteigende Zahlen bestimmter Erkrankungen in den Statistiken, die vielleicht in der Realität so gar nicht vorkommen.

Ein Vertreter einer Interessengruppe von Ärzt:innen und der Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbandes bestritten im Jahr 2019 allerdings, dass es zu systematischen Manipulationen komme. Es geht auch gar nicht darum, allen Kassen pauschal Tricksereien vorzuwerfen oder Mitarbeitenden zu unterstellen, dass sie sich nicht für ihre Versicherten einsetzen würden. Vielmehr geht es darum, dass der ordnungspolitische Rahmen Schlupflöcher zulässt, die von einzelnen „Marktteilnehmenden“ genutzt werden können, um sich selbst Vorteile zu verschaffen.

Die gute Nachricht ist: Vieles deutet darauf hin, dass viele von ihnen nun (vorerst) gestopft worden sind.

Wie der selbst geschaffene Wettbewerb nun gezähmt werden soll

Es war eine bedeutende Verkündung für 73 Millionen gesetzliche Versicherte, die der ehemalige Gesundheitsminister Jens SpahnSpahn Spahn, Jens; Bankkaufmann und Politologe, war 2018 bis 2021 Bundesminister für Gesundheit. Seit 2002 ist er Mitglied des Bundestages. im Februar 2020 machte. Er sagte:

Wir machen den Wettbewerb zwischen den Krankenkassen gerechter. Die Kassen sollen nicht um die besten Finanztricks konkurrieren, sondern um den besten Service, die beste Versorgung und das modernste digitale Angebot.

Jens Spahn, ehemaliger Gesundheitsminister, im Februar 2020

Überschattet von den ersten bestätigten Fällen des damals noch neuartigen Coronavirus in Deutschland, fand seine Ankündigung wenig öffentliche Beachtung. Dabei könnte sie ein Versprechen einlösen, was vor über 25 Jahren mit der ersten Reform der gesetzlichen Kassen gemacht wurde.

Mit dem „Gesetz für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung“ wird die Liste der 80 Krankheiten, die der Risikostrukturausgleich umfasste, abgeschafft. Sie wird ersetzt durch ein sogenanntes Vollmodell, das alle Krankheiten berücksichtigt und entsprechend dem finanziellen Aufwand Gelder an die Krankenkassen zuweist. Da es für die Krankenkassen mit diesem Schritt allein noch immer unattraktiv erscheinen könnte, Schwerstkranke mit besonders kostenintensiven und seltenen Krankheiten unter ihren Versicherten zu haben, wurde zusätzlich ein sogenannter „Risikopool“ eingerichtet. Ist etwa ein:e Patient:in auf neue, sehr teure Medikamente angewiesen,³https://www.bundesamtsozialesicherung.de/de/themen/risikostrukturausgleich/weiterentwicklung die mehr als 100.000 Euro pro Jahr kosten, bekommen die Kassen 80 Prozent der Ausgaben erstattet, die über diesen Schwellenwert hinausgehen. Und auch das „Upcoding“ soll erschwert werden: Schnellen bestimmte Diagnosezahlen künftig auffällig in die Höhe, wird dem in einer regelmäßigen Prüfung unmittelbar nachgegangen.

Kurz: Die politischen Entscheider:innen scheinen aus ihren Fehlern gelernt und mit der jüngsten Reform genau die Lücken zu schließen, die vorher zu Manipulation und Risikoselektion geführt haben. Ob der Wettbewerb so endlich fair(er) wird, soll dann im Vier-Jahres-Rhythmus evaluiert werden. Genau das ist auch dringend notwendig, denn klar ist auch: Die perfekte Reform dieses hochkomplexen Systems gibt es nicht. Es ist sehr wahrscheinlich, dass sich mit der Zeit auch diesmal neue Schlupfwinkel finden werden. Doch da mit dem Gesundheitsstrukturgesetz vor fast 30 Jahren der Weg des Wettbewerbs eingeschlagen wurde, ist eine völlige Kehrtwende politisch kaum möglich.

Die gesetzlichen Krankenkassen selbst sehen in dem politisch gewollten Wettbewerb zwischen den Kassen übrigens zunächst einmal kein Problem. Auf Anfrage teilte der GKV-Spitzenverband mit, der als Dachverband die gesetzlichen Krankenkassen vertritt, dass man nicht glaube, dass die Konkurrenz zu Konflikten führe. Auch der Risikostrukturausgleich wird heute positiv bewertet, dieser habe sich „als Instrument zwischen den gesetzlichen Krankenkassen bewährt.“ Zudem verweist der Sprecher des Verbandes auch auf die Vorteile für Versicherte: „Die Möglichkeit der Versicherten, ihre gesetzliche Krankenkasse auch kurzfristig zu wechseln, ist ein zentraler Baustein, um die Versorgungs- und Servicestandards für die 73 Millionen gesetzlich Versicherten immer weiter zu verbessern.“

Das mag für viele Versicherte sicherlich stimmen – besonders für diejenigen, die uns gesund und munter von Werbeplakaten für Krankenkassen anlachen. Doch klar ist auch, dass unter den Risiken und Nebenwirkungen des Marktes in der Vergangenheit vor allem diejenigen gelitten haben, die eine gute Versorgung am dringendsten brauchen.

Dieser Text stammt von Chris Vielhaus. Er ist am 2. Juni im Online-Magazin Perspektiv Daily erschienen. Vielen Dank an die Redaktion für die Bereitstellung!

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  https://www.iges.com/e6/e1621/e10211/e13470/e13612/e13614/e13616/attr_objs13620/IGES_RSA-Begleitforschung_Teil_1_WEB_ger.pdf
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  https://www.doctors.today/a/upcoding-ohrfeige-fuer-die-kassen-1826958
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  https://www.bundesamtsozialesicherung.de/de/themen/risikostrukturausgleich/weiterentwicklung