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Ernährungstherapie statt Medikamente Ist Typ-2-Diabetes „heilbar“?

Diabetes: Eine Ernährungstherapie wird nur selten empfohlen. Foto: Mikhail Nilov / Pexels
Diabetes: Eine Ernährungstherapie wird nur selten empfohlen. Foto: Mikhail Nilov / Pexels

Eine dauerhafte Behandlung mit Tabletten oder Insulinspritzen ist der Standard bei Typ-2-Diabetes. Das müsste nicht sein – doch wissenschaftliche Erkenntnisse über das Potenzial von Ernährungstherapie setzen sich in der Praxis nicht durch. Dafür kursieren auch groteske Tipps über vermeintliche Wundermittel. 

Es war ein herausforderndes Programm. Rund 150 Menschen in Großbritannien, erkrankt an Typ-2-Diabetes, unterzogen sich einer Art Schocktherapie. Sie setzten Medikamente gegen Diabetes und gegen Bluthochdruck ab – und stellten ihre Ernährung komplett um. Ihre gewohnte Kost ersetzte eine „Formula“-Diät mit Trinknahrung, höchstens 853 Kilokalorien am Tag. Erst nach drei bis fünf Monaten kehrten sie schrittweise zu normalen Lebensmitteln zurück.

Bei vielen, die die Radikalkur durchzogen – aus der Interventionsgruppe erschienen 128 von 149 Teilnehmende an der Abschlussuntersuchung –, zeigte sie Wirkung. Nach einem Jahr erreichte fast die Hälfte von ihnen (46 Prozent) das Ziel, die Remission. Ihr Blutzuckerwert (HbA1c) hatte sich bei unter 6,5 Prozent eingependelt, Medikamente waren überflüssig. In der Kontrollgruppe, bei der der Diabetes nach Standard-Verfahren mithilfe von Arzneimitteln behandelt wurde, erreichten dies nur vier Prozent. Je mehr Gewicht die Menschen verloren, umso wahrscheinlich war eine Remission. In der Interventionsgruppe verlor jeder vierte der deutlich übergewichtigen Proband:innen 15 Kilogramm oder mehr. Von ihnen erreichten es die meisten (86 Prozent), den Diabetes nach einem Jahr zurückzubilden.

Fünf Jahre ist es her, dass ein Forscherteam der Universitäten Glasgow und Newcastle die sogenannte DiRECT-Studie im Fachjournal The Lancet veröffentlichte. Die Erkenntnisse waren nicht einmal bahnbrechend neu und sorgten dennoch für Aufsehen. Denn die Erkrankung erschien – und erscheint vielen bis heute – wie ein Schicksal: Einmal Diabetes, immer Diabetes. Doch das muss nicht sein: Die Möglichkeiten zur Rückbildung sind größer, als vielen bekannt. Doch was bei Prävention und Therapie hilft, kommt in der Praxis nur selten an.

Dauerhafte Medikamenteneinnahme: Oft vermeidbar

Richtig ist: Die Autoimmunkrankheit Typ-1-Diabetes ist trotz vielversprechender Forschungsansätze bislang tatsächlich mit einem lebenslangen Insulinmangel verbunden. Doch auch für die insulinresistenten Patient:innen mit Diagnose Typ-2-Diabetes gelten Medikamente und häufig auch der Insulin-Pen als ständige Begleiter. Der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) zufolge gibt es in Deutschland mindestens 8,5 Millionen Menschen mit Diabetes mellitus Typ 2. 1,5 Millionen spritzen Insulin.

Vor allem der Diabetesforscher Roy Taylor von der Universität Newcastle, der auch an der DiRECT-Studie beteiligt war, hält die nahezu zwangsläufige Medikamentengabe seit mehr als zehn Jahren für unnötig.1https://diabetesjournals.org/care/article/36/4/1047/37962/Type-2-DiabetesEtiology-and-reversibility Dass sich der Erkrankungszustand stetig verschlechtere, sei fehlinterpretiert worden – und zwar dahingehend, „dass die Krankheit zwar behandelbar, aber nicht heilbar ist“. Ein Typ-2-Diabetes aber lasse sich umkehren, die Funktion der Bauspeicheldrüse normalisieren – wenn nur die Organverfettung erfolgreich bekämpft wird. Am besten durch eine möglichst radikale Gewichtsabnahme.

Diese Sichtweise ist längst im wissenschaftlichen Mainstream angekommen. In einem aktuellen Konsenspapier2https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/15598276221087624 geht das American College of Lifestyle Medicine davon aus, dass Ernährungstherapie als „primäre Intervention“ bei „vielen“ Erwachsenen eine dauerhafte Rückbildung erreichen kann. Abhängig davon, wie intensiv die Intervention ist. „Typ-2-Diabetes ist grundsätzlich heilbar und das in der Regel ganz ohne Medikamente“, schreiben Matthias Riedl, Ärztlicher Direktor des Diabetes Zentrums Medicum in Hamburg, und Ulrich-Frank Pape, Chefarzt der Inneren Medizin und Gastroenterologie an der Asklepios Klinik St. Georg, in einem Beitrag.3https://gesundleben.asklepios.com/gesund-werden/therapie-und-nachsorge/diabetes-typ-2/#:~:text=Volkskrankheit%20Diabetes&text=Mit%20einer%20konsequenten%20Ern%C3%A4hrungsumstellung%2C%20viel,Ulrich%2DFrank%20Pape%20erkl%C3%A4ren Medikamente bräuchte es „nur in seltenen Fällen“.

9 von 10 Patient:innen erhalten Medikamente

Im Internet kursieren auf Ratgeberseiten, in Onlineshops und Youtube-Anleitungen inzwischen die unterschiedlichsten Tipps für angebliche „Wundermittel“ gegen Diabetes. Ob Kurkuma oder Apfelessig, Bier oder – ausgerechnet – mit Zimt angereicherter Honig. So einfach ist es freilich nicht. Der Griff zu einem vermeintlichen „Superfood“ ist keine Ernährungsumstellung. Doch die Realität ist: In der seriösen Therapie spielen Lebensstiländerungen bisher eine untergeordnete Rolle.

Der Antidiabetika-Konsum steigt in Deutschland seit Jahren an, in der gesetzlichen Krankenversicherung verursacht die Medikamentengruppe nach Immunsuppressiva die zweithöchsten Ausgaben.4https://www.gkv-gamsi.de/media/dokumente/quartalsberichte/2022/q2_26/Bundesbericht_GAmSi_202206_konsolidiert.pdf Im ersten Halbjahr 2022 waren es fast 1,7 Milliarden Euro und damit 7,6 Prozent aller Arzneimittelausgaben der Krankenkassen. Unter den Typ-2-Betroffenen ab 45 Jahren erhält nach Angaben des Robert Koch-Instituts (RKIRKI Das Robert Koch-Institut ist eine selbstständige deutsche Bundesoberbehörde für Infektionskrankheiten und nicht übertragbare Krankheiten. Als Einrichtung der öffentlichen Gesundheitspflege hat es die Gesundheit der Gesamtbevölkerung im Blick und ist eine zentrale Forschungseinrichtung der Bundesrepublik Deutschland.) nur jeder Zehnte ausschließlich Lebensstilinterventionen.5https://diabsurv.rki.de/Webs/Diabsurv/DE/diabetes-in-deutschland/2-161_Behandlungsprofile_bei_Typ-2-Diabetes.html?nn=16718126 Fast 90 Prozent nehmen Medikamente.

Die Probleme beginnen in der Prävention. Dem RKI zufolge trägt jeder fünfte Erwachsene in Deutschland ein erhöhtes Diabetesrisiko. Doch: „Die meisten Prädiabetiker kennen ihre Stoffwechsellage nicht“,6https://www.ddg.info/fileadmin/user_upload/Gesundheitsbericht_2022_final.pdf schreibt Stefan Kabisch, Diabetesforscher an der Charité. Etablierte Gesundheitsscreenings seien nicht dazu geeignet, Risiken zu erkennen. Und Glukosetoleranztests (die prüfen, wie gut der Körper mit einer großen Menge Zucker umgehen kann) im ambulanten Sektor seien „zu aufwendig und zu teuer“. Selbst wenn das Risiko erkannt sei, „wird Prävention in Arztpraxen kaum angeboten und kaum erstattet“.

Warum ist das so?

Immerhin stehen Lebensstilmaßnahmen – also Ernährung und Bewegung – auch in den Praxisempfehlungen der DDG7https://www.ddg.info/fileadmin/user_upload/05_Behandlung/01_Leitlinien/Praxisempfehlungen/2021/dus_2021_S02_Praxisempfehlungen_Therapie-Typ-2-Diabetes_Landgraf.pdf als „Basistherapie“ an erster Stelle für neu diagnostizierte Typ-2-Diabetes-Patient:innen. Zusätzliche Medikamente sind nur in schwereren Fällen vorgesehen. Die Praxis ist eine andere. Der Präventivmediziner Johannes Scholl hält dies für das Ergebnis politischen Versagens. „Die Lethargie, mit der unsere Gesundheitspolitik den Typ-2-Diabetes als schicksalhafte Erkrankung hinnimmt, ist meines Erachtens ein Skandal“, schreibt er in seinem gerade bei Trias erschienen Buch „Diabetes zurück auf Null“.

Einer namentlich nicht genannten Krankenkasse wirft Scholl vor, aus betriebswirtschaftlichen Gründen auf ein Programm zur Diabetesprävention und -rückbildung verzichtet zu haben. Weil die Kassen für schwer erkrankte Mitglieder Zuschläge aus dem Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) erhielten, sei das nicht attraktiv. Als Quelle für diese These nennt Scholl auf Anfrage ein Gutachten8https://www.wig2.de/fileadmin/content_uploads/PDF_Dateien/Gutachten_zu_Anreizen_fuer_Praevention_im_Morbi-RSA.pdf des privaten Wissenschaftlichen Instituts für Gesundheitsökonomie und Gesundheitssystemforschung (WIG2) im Auftrag des Verbands der Innungskassen aus dem Jahr 2016. Es kommt zu dem Schluss, dass es sich „mittelfristig für Krankenkassen wirtschaftlich nicht rechnet, in Prävention […] zu investieren“. Und auch in Teilen der „Fachwelt“, meint Scholl, erscheine Diabetesrückbildung wie ein „unerwünschtes Ereignis“. So gehe es bei Kongressen kaum um Ernährung und Bewegung, sondern „nur um neue Medikamente“.

Ein Eindruck, den die Ernährungsmedizinerin Diana Rubin durchaus teilt. „Die Pharmafirmen sorgen für schöne Studien und Hochglanzprospekte. Dafür fehlen uns in der Ernährungstherapie die Mittel“, sagt die Leiterin des Zentrums für Ernährungsmedizin am Berliner Vivantes-Klinikum Nord.

Interessenkonflikte bei den Fachgesellschaften

Die korruptionskritische Ärzte-Initiative MezisMEZIS „Mein Essen zahle ich selbst“ („Mein Essen zahl‘ ich selbst“) sieht einen Einfluss der Pharmaindustrie auf die Fachgesellschaften. Als DDG und Deutsche Kardiologische Gesellschaft in diesem Juli ihr Positionspapier „Herzinsuffizienz und Diabetes“ veröffentlichten, habe die Therapie mit bestimmten Medikamenten (SGLT-2-Hemmern) „einen großen Platz“ eingenommen, bemängelte Mezis unter der Überschrift „Wess’ Brot ich ess’, dess‘ Lied ich sing!“. „Erschreckend“ dabei sei, dass „ausnahmslos alle“ 18 Autoren Gelder von Unternehmen erhalten hatten, die jene ArzneimittelArzneimittel Arzneimittel sind Stoffe oder Zubereitungen aus Stoffen, die angewandt werden, um Krankheiten, Leiden, Körperschäden oder Beschwerden zu heilen, zu lindern oder zu verhüten. Es kann sich hierbei ebenfalls um Mittel handeln, die dafür sorgen, dass Krankheiten oder Beschwerden gar nicht erst auftreten. Die Definition beinhaltet ebenso Substanzen, die der Diagnose einer Krankheit nutzen oder seelische Zustände beeinflussen. Die Mittel können dabei im Körper oder auch am Körper wirken. Das gilt sowohl für die Anwendung beim Menschen als auch beim Tier. Die gesetzliche Definition von Arzneimitteln ist im § 2 Arzneimittelgesetz (AMG) enthalten. herstellen.

Neu sind solche Verbindungen nicht. Als 2021 die aktuelle Versorgungsleitlinie für Typ-2-Diabetes verabschiedet wurde, war kein einziger der sieben DDG-Vertreter in der Leitliniengruppe stimmberechtigt, wie aus dem Leitlinienreport hervorgeht. Sie alle hatten direkte Interessenkonflikte offengelegt. Am häufigsten ging es dabei um Funktionen in den Beiräten oder als Gutachter und Berater von Pharmaunternehmen. Vor diesem Hintergrund wirkt es mindestens unglücklich, dass sich die Leitliniengruppe bei der Überarbeitung entschieden hatte, zunächst nur den Medikamententeil zu veröffentlichen. Die aktualisierten ernährungstherapeutischen Empfehlungen lassen hingegen noch auf sich warten.

»Wir sprechen bewusst nicht von Heilung«

Im Gespräch mit MedWatch betonen DDG-Vorstandsmitglied Baptist Gallwitz und DDG-Geschäftsführerin Barbara Bitzer, dass Interessenskonflikte „immer im Kontext zu betrachten und zu bewerten“ seien. „Die absoluten Experten sind immer auch gefragt bei der Pharmaindustrie“, sagt Bitzer. Wissenschaftliche Medizin, pharmazeutische Forschung und Industrie müssten zusammenarbeiten, sonst ließen sich beispielsweise große Interventionsstudien nicht durchführen, ergänzt Gallwitz. Das erkläre die Zusammenarbeit zwischen führenden Wissenschaftler:innen und Industrie. Auch das von Mezis kritisierte Positionspapier sei jedoch „keineswegs industriefreundlich“. Es beziehe sich „auf eine sehr spezielle, kleine Gruppe besonders schwer erkrankter Patienten mit Herzschädigungen“. Bei diesen gebe es eine anerkannte Evidenz für einen Zusatznutzen der SGLT-2-Hemmer.

Die DDG bestätigt, dass Ernährungsmaßnahmen vor allem bei der Prävention eine wichtige Rolle spielen sollte. Kommunikativ schlägt die Fachgesellschaft einen anderen Ton an als mancher Buchautor. „Heilbar ist Typ-2-Diabetes sicher nicht“, sagt Gallwitz. Bei einer „Remission“ seien zwar Stoffwechselwerte normalisiert und Medikamente verzichtbar, das Risiko einer Diabetesrückkehr bleibe aber: „Wir sprechen bewusst nicht von ‚Heilung‘, weil das suggeriert, dass die Betroffenen nichts an ihrem Lebensstil verändern müssen.“

Wie viele Patient:innen sich Hoffnung auf Remission machen könnten, dazu sagt die Fachgesellschaft nichts. Die DiRECT-Studie allerdings hält die DDG für „in keiner Weise repräsentativ“, weil sie auf eine „sehr spezielle“ Patient:innengruppe fokussiere und sich die Ergebnisse nicht übertragen ließen. Das sehen in der Ernährungsmedizin nicht alle so. Die Proband:innen waren zwischen 20 und 65, deutlich überwichtig (BMI zwischen 27 und 45 Kilogramm pro Quadratmeter). Ihre Diabetesdiagnose lag höchstens sechs Jahre zurück. Damit sind zwar besonders schwere Fälle mit starker Schädigung der Bauchspeicheldrüse, die über viele Jahre hinweg schlimmer wurden, außen vor. Andererseits soll Ernährungstherapie ja gerade verhindern, dass sich der Zustand überhaupt derart verschlimmert.

Rechtsanspruch auf Ernährungstherapie für Diabetes-Betroffene

Um das zu erreichen, sieht auch die DDG Nachholbedarf. „Die sprechende Medizin wird zu wenig abgebildet. Der Fokus liegt zu stark auf aufwendigen Untersuchungen und Gerätemedizin“, sagt Geschäftsführerin Bitzer.

Klare Vorstellungen für Verbesserungen hat Diana Rubin, die bei der DDG den Ernährungsausschuss leitet und zudem Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin ist. „Das Problem ist, dass Ernährungstherapie in Deutschland nicht bezahlt wird.“ Diabetespatient:innen sollten deshalb einen Rechtsanspruch darauf erhalten, fordert Rubin. Bisher benötigten sie eine „ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung“, damit Kassen die Kosten für wenige Termine bei einer Ernährungsberatung zumindest bezuschussen. Der Rest bleibt allzu oft zweifelhaften Internetseiten und youTube-Tutorials überlassen.

Wäre eine fachlich fundierte Ernährungsberatung Kassenleistung, so die Argumentation, wäre auch deutlich, dass es mit ein paar gut gemeinten Ernährungsratschlägen nicht getan ist. „Das umzusetzen, ist hart“, sagt Rubin mit Blick auf die Radikalkur aus der DiRECT-Studie. Doch es muss nicht unbedingt eine strenge Formula-Nahrung sein, auch zum Beispiel eine Low-Carb- oder Mittelmeerdiät ist möglich. Es gibt viele Ansätze, aber keine universelle Evidenz für alle Betroffenen. Darin sind sich das American College of Lifestyle Medicine und die DDG-Praxisempfehlungen für Ernährung9https://link.springer.com/article/10.1007/s11428-022-00908-2 einig. Umso wichtiger ist die professionelle Begleitung. Rubin: „Wir brauchen eine individualisierte Ernährungsberatung. Die Diät muss zum Menschen passen. Wenn wir das berücksichtigen, werden es viel mehr Menschen schaffen, ihre Gewichtsziele dauerhaft zu erreichen und einen Diabetes zu vermeiden oder loszuwerden.“ Der Leistungskatalog der Kassen gibt das bislang allerdings nicht her.


Redaktion: Nicola Kuhrt, Angela Bechthold, Nicole Hagen

  • 1
    https://diabetesjournals.org/care/article/36/4/1047/37962/Type-2-DiabetesEtiology-and-reversibility
  • 2
    https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/15598276221087624
  • 3
    https://gesundleben.asklepios.com/gesund-werden/therapie-und-nachsorge/diabetes-typ-2/#:~:text=Volkskrankheit%20Diabetes&text=Mit%20einer%20konsequenten%20Ern%C3%A4hrungsumstellung%2C%20viel,Ulrich%2DFrank%20Pape%20erkl%C3%A4ren
  • 4
    https://www.gkv-gamsi.de/media/dokumente/quartalsberichte/2022/q2_26/Bundesbericht_GAmSi_202206_konsolidiert.pdf
  • 5
    https://diabsurv.rki.de/Webs/Diabsurv/DE/diabetes-in-deutschland/2-161_Behandlungsprofile_bei_Typ-2-Diabetes.html?nn=16718126
  • 6
    https://www.ddg.info/fileadmin/user_upload/Gesundheitsbericht_2022_final.pdf
  • 7
    https://www.ddg.info/fileadmin/user_upload/05_Behandlung/01_Leitlinien/Praxisempfehlungen/2021/dus_2021_S02_Praxisempfehlungen_Therapie-Typ-2-Diabetes_Landgraf.pdf
  • 8
    https://www.wig2.de/fileadmin/content_uploads/PDF_Dateien/Gutachten_zu_Anreizen_fuer_Praevention_im_Morbi-RSA.pdf
  • 9
    https://link.springer.com/article/10.1007/s11428-022-00908-2