Psychologische Betreuung und psychoonkologische Maßnahmen sind während und nach einer Krebsbehandlung wichtige Bausteine für das Wohlbefinden der betroffenen Menschen. Was passiert in unseren Arztpraxen während und nach einer Krebsdiagnose in puncto psychologischer Betreuung und was sollte passieren? Ein Onkologe, eine Psychologin und ein Internist berichten.
Psychologische Betreuung: Fehlanzeige
Eine bange Zeit für Anton E.
Anton E.* berichtete MedWatch gegenüber von seinen Erfahrungen. Sein noch junger Hausarzt wertet mit ihm zusammen ein Röntgenbild aus, welches zuvor wegen Rückenschmerzen aufgenommen wurde. Auf der Aufnahme sind Schatten zu erkennen, die ein Hinweis auf KrebsKrebs Statt eine spezifische Krankheit zu benennen, handelt es sich bei Krebs um einen Sammelbegriff für verschiedene Krankheiten. Ihnen allen gemeinsam ist jedoch das unkontrollierte Wachstum von Körperzellen, aufgrund eines Ungleichgewichts zwischen Zellwachstum und Zelltod. Die Folge daraus ist – außer bei Blutkrebsarten – eine Geschwulst ohne organspezifische Funktion. Dringt diese in das umliegende gesunde Gewebe ein, spricht man von bösartigen Tumoren; ausschließlich bösartigen Tumore werden als Krebs bezeichnet. Krebs kann zudem metastasieren, d.h. er breitet sich im Körper aus, indem die Krebszellen über Blut- und Lymphbahnen wandern und infolgedessen in anderen Organen Tochtergeschwülste bilden. sein könnten. Anton E. fragt gefasst nach den möglichen Szenarien, die ihm nun drohen könnten. Sein Hausarzt erklärt ihm, dass sich im besten Fall entweder alle Befürchtungen bei den nächsten Untersuchungen in Luft auflösen, im schlimmsten Fall habe Anton E. jedoch nur noch neun Monate zu leben. Anton E. ist geschockt, neun Monate? Ob in diesem Gespräch eine Aufklärung durch den Arzt über Beratungsmöglichkeiten stattfand, eine psychologische Betreuung im weitesten Sinn, daran kann sich er sich nicht mehr erinnern.
Sie haben nur noch neun Monate zu leben!
Hausarzt zu Anton E.
Mit den Schatten auf dem Röntgenbild und der Nachricht, dass sein Leben bald beendet sein könnte, muss Anton E. über die Weihnachtszeit lange Wochen auf einen Termin für eine Computertomographie (CT-Untersuchung) warten, um die bisherigen Befunde genauer abklären zu lassen. Wochen mit vielen Gedanken und Spaziergängen. Mal geht es ihm recht gut mit der aktuellen Situation, manches Mal gehen die Gefühle in eine ganz andere Richtung. Er denkt viel an seine Mutter, die vor einigen Jahren an Krebs verstorben ist.
Der CT-Termin im neuen Jahr schließlich bringt die Erleichterung. Der Radiologe gibt Entwarnung: Die Schatten haben nichts mit Krebs zu tun. Ein paar Stunden später, bespricht sich Anton E. mit seinem Hausarzt. Dieser entschuldigt sich bei seinem Patienten für seine Aussage.
Ein Wunsch für Betroffene
Anton E. hatte Glück. Dennoch: Kann es sein, dass in Deutschland potenzielle Krebspatient:innen wochenlang auf sich allein gestellt sind? Dass sie verunsichert und verängstigt auf eine eindeutige Diagnose oder auf eine Entwarnung warten müssen? Dass sie sogar mit der Aussage eines baldigen Todes konfrontiert, ohne psychologische Betreuung ausharren?
Anton E. äußert nach dieser Geschichte einen Wunsch: „Solch eine Situation müsste anders, nahtloser laufen. Es wäre schön, der Hausarzt würde sich im Moment des ersten Krebsverdachts direkt mit einem Radiologen auseinandersetzen, mit diesem die Lage des Patienten besprechen und erklären, wie dringend die Angelegenheit ist, wie schnell also ein CT-Termin gefunden werden sollte. Schön wäre auch, es würde dem Patienten gesagt: ‚Hier gehst du übermorgen nochmal zu einer Beratung‘, das wäre das Ideale.“
Expert:innen zum Thema psychologische Betreuung
Was Betroffenen hilft
So ähnlich wie Anton E. sieht das auch Anja Mehnert-Theuerkauf, Diplom-Psychologin und psychologische Psychotherapeutin mit dem Schwerpunkt der Verhaltenstherapie an der Uni Leipzig. Mit MedWatch hat sie zu diesem Thema ein ausführliches Interview geführt. „Die Vermittlung und Einbindung einer psychologischen oder psychoonkologischen Betreuung ist durchaus wichtig und muss noch mehr werden. Auch deren Umsetzung muss besser werden. In Praxen findet diese Einbindung so gut wie gar nicht statt!“
Auch wenn man die Patient:innen zu nichts verpflichten kann, hält auch Wolfgang Knauf, der seit 36 Jahren Tumorpatient:innen behandelt, es für sinnvoll, den betroffenen Menschen eine konkrete Adresse für kompetente Ansprechpartner:innen in dieser Situation zu geben. Knauf ist Vorstand des BNHO, dem Berufsverband der niedergelassenen Hämatologen und Onkologen in Deutschland e.V., sowie Facharzt für Hämatologie und OnkologieOnkologie Die medizinische Fachrichtung der Onkologie beschäftigt sich mit der Entstehung und Entwicklung sowie der Beratung, Diagnose, Therapie und Nachsorge von gut- und bösartigen Tumorerkrankungen. Die Onkologie ist hierzulande der Internistik zugeordnet, operative Methoden fallen in andere Bereiche. am Centrum für Hämatologie und Onkologie Bethanien in Frankfurt am Main.
Anja Mehnert-Theuerkauf bestätigt: „Es gibt Studien, die zeigen, dass wenn der Arzt die Patient:innen ganz konkret überweist oder irgendwo anmeldet, es für diese einfacher ist, die Angebote auch wahrzunehmen.“
Es gibt Aussagen, die verbieten sich
Das Vertrauensverhältnis von Anton E. zu seinem Hausarzt ist nach dieser Zeit stark beschädigt. Ob er in Zukunft bei ernsten Gesundheitsproblemen auf ihn vertrauen mag, bezweifelt er. Anton E. beschreibt es so: „Bei vielen Dingen im Leben kann man selbst recherchieren, wie man sie macht, wie sie funktionieren. Im medizinischen Bereich fällt das oft schwer und man ist abhängig vom Rat der Experten. Ein gewisses Vertrauen muss dafür da sein.“
Knauf äußert sich zu der Aussage des Hausarztes über die zu erwartende Lebensspanne von Anton E. sehr drastisch: „Solche Aussagen verbieten sich, das ist unseriös.“
Kommunikation ist wichtig
Knauf beschreibt, dass sich für Ärzt:innen während der Übermittlung schwerwiegender Diagnosen oder deren Konsequenzen eine ganz grundsätzliche Problematik stellt: „Der Patient darf nicht belogen werden, ihm muss die Wahrheit gesagt werden, auch wenn sie schmerzhaft ist.“ Es sei zu bedenken, dass heutzutage bei immer mehr Patientinnen und Patienten bösartige Krankheiten durchaus heilbar sind. Wenn die Krankheit trotz allem nicht heilbar sein sollte, könne man sie dennoch in vielen Fällen mit Medikamenten chronifizieren. So würden den Patient:innen unter Umständen viele Jahre Lebenszeit geschenkt.
Ob heilbar oder nicht, Kommunikation mit den Patient:innen ist ein äußerst wichtiger Aspekt. Wenn ein Mensch unheilbar krank ist, kann trotzdem laut Mehnert-Theuerkauf immer etwas bis zu seinem Lebensende getan werden: „Symptombehandlung, Erhaltung einer gewissen Lebensqualität durch gute Schmerzkontrolle, die Erhaltung eines bestimmten Funktionsstatus, Erhaltung der Mobilität […]. Heute geht es im Klinikalltag noch verstärkt um Heilung oder Nichtheilung“. Da sollte sich dringend etwas ändern und die psychologische Betreuung im weitesten Sinn noch viel mehr mit eingebunden werden meint Mehnert-Theuerkauf.
Viel Einfühlungsvermögen von Nöten
Knauf meint, dass in einer Situation, wie der Patient Anton E. sie erlebt hat, die Erfahrung des behandelnden Arztes und die Einschätzung der psychischen Situation des Patienten eine entscheidende Rolle spielt. Der Arzt oder die Ärztin muss abwägen, ob der Patient eine direkte Aufklärung braucht, oder wie die Informationen dosiert werden müssen. Steht die Patientin oder der Patient voll im Beruf, ist er oder sie mitten in der Familienplanung, hat er oder sie sich gerade, etwa aufgrund eines Hausbaus, verschuldet?
Dies ist sehr komplex, nicht rein medizinisch zu betrachten und kann unter Umständen nicht von einer behandelnden Person allein geschultert werden. Genau dafür braucht es in weiteren Schritten Psychoonkolog:innen, seelsorgerische Begleitung und Rückhalt im Lebensumfeld der Patient:innen. All dies muss jedoch im ärztlichen Gespräch herausgefiltert werden. Eine essenziell wichtige Frage für Ärzt:innen in diesem Zusammenhang lautet nach Knauf: „Wo habe ich – unabhängig von einer medikamentösen TherapieTherapie Therapie bezeichnet eine Heil- oder Krankenbehandlung im weitesten Sinn. Es kann hierbei die Beseitigung einer Krankheitsursache oder die Beseitigung von Symptomen im Mittelpunkt stehen. Ziel einer jeden Therapie ist die Widerherstellung der physischen und psychischen Funktionen eines Patienten durch einen Therapeuten. Soweit dies unter den jeweiligen Bedingungen möglich ist. oder Strahlentherapie – Ansatzpunkte die Patientin begleitend behandeln zu können?“
Was zusätzlich laut Knauf wichtig ist: Wenn der Arzt sich nicht sicher ist, weil ihm die Expertise für eine spezielle Diagnose fehlt, ist es angebracht, den Patienten an einen Spezialisten für die jeweilige Erkrankung zu verweisen.
Psychologische Betreuung in Anbetracht der Verarbeitungsphasen
Notfallmodus des Gehirns
Eine weitere wichtige Frage, die sich ein jeder Arzt hier stellen muss, lautet: „Ist der Patient gerade überhaupt aufnahmefähig und bereit für eine psychologische Betreuung?“ Studien zeigen, dass Patient:innen in solch extremen Situationen – wie die Übermittlung einer schwerwiegenden Diagnose oder einer daraus folgenden Konsequenz – zumeist nur zehn bis zwölf Minuten aufnahmefähig sind. Wieviel psychologische Betreuung ist in diesem Moment also überhaupt möglich? Wie zugänglich ist ein Patient zu diesem Zeitpunkt für ein psychoonkologisches Angebot? Patient:innen müssen darauf vertrauen, dass ihr behandelnder Arzt oder Ärztin diese Überlegung anstellt, bevor er ins Gespräch mit ihnen geht.
Sven Schulz – stellvertretender Institutsdirektor des Instituts für Allgemeinmedizin des Universitätsklinikums Jena – beschreibt, dass das Gehirn eines Menschen, welchem eine schockierende Nachricht übermittelt wird, in einen Notfallmodus schaltet. Viele Patient:innen würden berichten, die Ärzte hätten sie während des Arztgespräches zu ihrer Diagnose oder Behandlung nicht aufgeklärt und beraten. Im Arztbrief stehe jedoch ausführlich, dass eine Beratung stattgefunden hat. Ein langes Gespräch bringt da also wenig. Wichtig sei es Folgetermine auszumachen, „Lassen Sie alles sacken, kommen Sie wieder, bringen Sie jemanden mit und dann besprechen wir in Ruhe offene Fragen und weitere Schritte“ lautet hier die Herangehensweise von Knauf. Das Erstgespräch gibt eine grobe Richtung für den Umgang mit dem Patienten vor, reicht aber niemals als alleiniger Termin aus. Details können im zweiten oder auch im dritten Gespräch geklärt werden. Laut Knauf nimmt die Mehrheit der Patienten dieses Gesprächsangebot in Anspruch.
Die Verarbeitung einer schwerwiegenden Diagnose ist individuell und läuft nicht immer gleich ab, jedoch durchaus nach gewissen Mustern. Zunächst reagieren viele Patient:innen ungläubig und aufgebracht, aber auch das genaue Gegenteil – dass Patienten regelrecht in sich zusammensacken – ist zu beobachten.
Die Gefühle ändern sich
Später wechseln die Gefühle laut Mehnert-Theuerkauf bei vielen zu Trotz und Wut. Der Ärger über die eigene Erkrankung wächst und ein gewisser Widerstand gegen sie wird aufgebaut. Hier kommt der Selbsterhaltungstrieb zu Tage, den man als Ärztin oder Betreuer unbedingt fördern und stärken sollte, jedoch ohne Illusionen aufzubauen.
Manch anderer wiederum sucht die Schuld für die Erkrankung bei sich, die Krankheit wird als eigenes Versagen interpretiert. Ein Grund warum manche – vornehmlich männliche – Patienten zu Hause nichts von ihrer Krebsdiagnose erzählen.
Laut Mehnert-Theuerkauf ist es wichtig zu wissen, dass der Mensch in akuten Belastungssituationen erst einmal einfach nur funktioniert und hierbei sogar relativ stabil ist. Die eigentlichen psychischen Belastungen kommen oft am Ende einer Therapie. Zu diesem Zeitpunkt – oft mehrere Monate nach der Diagnose – werden Patient:innen vulnerabel und anfällig für psychische Leiden. Hier ist eine psychologische Betreuung im größeren Umfang empfehlenswert. Viele andere hingegen stecken die Situation relativ gut weg, sind stabil und nehmen nur kurz eine Psychotherapie in Anspruch.
Keine Inanspruchnahme einer psychologischen Betreuung
Nichtdestotrotz ist die Depressionsrate bei ehemaligen Krebspatient:innen selbst zwölf Jahre nach Diagnosestellung deutlich höher als beim Bevölkerungsdurchschnitt. Dies spricht für den weiteren Ausbau eines möglichst niedrigschwelligen psychoonkologischen Angebotes.
Der rechte Arm muss amputiert werden.
Behandelnder Arzt zu Tobias Z.
Ein weiterer ehemaliger Krebspatient – Tobias Z.* – war mit der Aussage konfrontiert: „Da der Krebs inoperabel ist, muss der rechte Arm amputiert werden.“ Ein enormer Einschnitt ins bisherige Leben mit vielen Umstellungen, Einschränkungen und vor allem einer lebenslangen Stigmatisierung. Für die behandelnden Mediziner:innen gab es hier wenig Diskussionsspielraum. Nach großem Einsatz seiner Familie fand sich ein Spezialist, der Tobias Arm mit einer achtzigprozentigen Leistungsfähigkeit erhalten konnte.
Trotz des positiven Ausgangs beschäftigt Tobias die Situation bis heute, mehr als neun Jahre nach seiner Krebsdiagnose. Vieles in seinem Alltag dreht sich um den eingeschränkten Arm und erinnert ihn täglich an die schwere Zeit, die ihn nicht nur körperlich verändert hat. Die Krebserkrankung kostete viel Energie und die positive Einstellung zum Leben. Tobias hat nie eine psychoonkologische Beratung wahrgenommen. Hätte ein niedrigschwelliges Angebot – in Anbetracht der oben erwähnten erhöhten Depressionsrate ehemaliger Krebspatient:innen – helfen können? Mehnert-Theuerkauf ist fest davon überzeugt.
Angebote müssen noch niedrigschwelliger werden
Eine Patient:in darf im Rahmen einer Behandlung nicht entmündigt werden, indem z.B. eine Beratung aufgezwungen wird. Patienten und Patientinnen bleiben autonom. Diese Autonomie können Patient:innen allerdings nur dann sinnvoll und ausreichend anwenden, wenn sie informiert sind und in die Lage versetzt wurden, für sich selbst verschiedene Szenarien abzuwägen. Genau diese Informationen dafür bekommen sie von ihrem Arzt, von einer Beratungsstelle der Landeskrebsgesellschaft, von der Deutschen Krebsgesellschaft oder etwa dem Krebsinformationsdienst.
Laut Mehnert-Theuerkauf melden sich vor allem gebildete und psychisch stabile Patient:innen aus eigenem Antrieb bei den psychoonkologischen Beratungsstellen. Haben die Betroffenen sprachliche Hürden, scheuen sie oft einen solchen Anruf. Auch anderen Patient:innen fällt die erste Kontaktaufnahme zu einer Beratungsstelle schwer. Hier könnten Apps als ein äußerst niedrigschwelliges Angebot helfen. Es bedarf keinerlei Anrufe und es muss nirgendwo hingegangen werden. Wichtig ist es vor allem den Patient:innen in der Praxis Adressen und Ansprechpartner direkt in die Hand zu geben. Direkte Überweisungen helfen hier sehr. Gute Erfolge wurden auch mit der direkten Vergabe von Terminen erzielt.
Kurse im Medizinstudium
Wie werden Mediziner:innen auf diese spezielle Situation zwischen einem Arzt, einer Ärztin und Patient:innen vorbereitet? Ist es möglich solch eine Situation zu simulieren? Es gibt zumindest immer mehr Formate in diese Richtung im Studium der angehenden Mediziner. Am UKE Hamburg existiert ein Modellstudiengang mit psychologischen Fächern. Auch Leipzig bemüht sich sehr um Kommunikationskurse. Hier mimen Schauspieler Patient:innen, denen im Rollenspiel eine schwerwiegende Diagnose durch die Medizinstudenten übermittelt wird. Deutschlandweit betrachtet sind solche Kurse allerdings rar gesät.
Schulz berichtet von Kursen an der Uni mit Titeln wie: „Wie überbringe ich eine schwerwiegende Diagnose?“, auch gibt es einen 80-Stunden-Kurs „Psychosomatische Grundversorgung“. Diese seien bei Allgemeinmedizinern Pflicht, bei Onkologen hingegen nicht.
Bisher gibt es jedoch keine verpflichtenden Angebote für praktizierende Ärzt:innen, um schwierige Diagnosen, Konsequenzen oder Therapien in einem adäquaten Umgang mit dem Patient:innen zu handhaben.
Was KrankenkassenKrankenkassen Eine Krankenkasse ist der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Krankenkassen stellen den Versicherten Leistungen zur Verfügung, die nach Vorlage der elektronischen Gesundheitskarte in Anspruch genommen werden können. Die meisten dieser Leistungen sind im SGB V festgeschrieben. Krankenkassen sind organisatorisch sowie finanziell unabhängig und unterstehen der Aufsicht von Bund oder Ländern. Im Gegensatz zu gesetzlichen Krankenversicherungen sind private Krankenversicherungsunternehmen Aktiengesellschaften oder Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit (VVaG). zahlen
Nichts bis wenig können Hausärzte und Onkologen für Beratungsgespräche abrechnen. Selbst für Privatpatienten handelt es sich um minimale Beträge im zweistelligen Bereich. Hinzu kommt, dass diese pro Patient nur zwei Mal pro Jahr angesetzt werden können.
Im Gegensatz dazu haben Patienten jedoch nach einer Chemo, Strahlentherapie oder Tumoroperation einen verbrieften Anspruch auf eine Anschlussheilbehandlung (AHB, eine Form der Rehabilitation). Psychologische und psychoonkologische Angebote müssen dort vorgehalten werden.
Das BundesgesundheitsministeriumBundesgesundheitsministerium Das Bundesgesundheitsministerium, oder auch Bundesministerium für Gesundheit, erarbeitet Gesetzesentwürfe, Rechtsverordnungen sowie Verwaltungsvorschriften. Zu seinen Aufgaben gehört es die Leistungsfähigkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung sowie der Pflegeversicherung zu erhalten, zu sichern und weiterzuentwickeln. Es ist zuständig für die Reform des Gesundheitssystems. Wichtige Punkte sind zudem die Bereiche Gesundheitsschutz, Krankheitsbekämpfung und Biomedizin. Auch kümmert es sich und die Rahmenvorschriften für Herstellung, klinische Prüfung, Zulassung, Vertriebswege und Überwachung von Arzneimitteln und Medizinprodukten, sowie um die Sicherheit biologischer Arzneimittel wie Blutprodukte. Berufsgesetze für die Zulassung zu den bundesrechtlich geregelten Heil- und Gesundheitsberufen gehören ebenso zu seinem Aufgabenspektrum. (BMG) hat auf unsere Anfrage, ob die Möglichkeiten der Betreuung sowie die Abrechnung für Patient:innen bei schwerer Diagnose – wie etwa Krebs – geändert werden müssten, nicht geantwortet.
Psychologische Betreuung – Abschlussbetrachtung
Sven Schulz, der auch Sprecher der DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin) ist, sieht bezüglich einer psychologischen Betreuung im Gegensatz zu Mehnert-Theuerkauf und Knauf keinen Nachholbedarf in den Arzt-Praxen. Seiner Ansicht nach ist das Thema den Ärzt:innen bewusst und klar.
Generell sind die Antworten von Schulz zur psychologischen Betreuung während lebenseinschneidender Diagnosen und deren Konsequenzen sehr vage. Gegenüber MedWatch äußert er sich oft diplomatisch: „Kann ich nicht gut beantworten.“, „Es gibt keinen richtigen Weg.“, „Ausnahmen gibt es sicherlich immer.“ Allerdings gibt er im Gespräch zu, dass es wichtig sei, wie viel Zeit dem Arzt für einen Patienten zur Verfügung steht. Mehr Zeit könnte demnach für ein besseres Verhältnis zwischen Patient:in und Behandler:in führen. Ein Verhältnis, welches den Arzt und die Ärztin besser einschätzen lassen kann, was für den an Krebs erkrankten Menschen in der aktuellen Situation gerade das Richtige ist. Denn was nützen all die Kurse im Studium, wenn die Zeit einfach nicht reicht?
Auch geht Schulz im Gespräch ausschließlich auf psychische Erkrankungen im Rahmen einer Krebsdiagnose ein. Die Psychoonkologie, die Beratungsstellen, dass Krebspatienten auch mit vielen organisatorischen Dingen konfrontiert sind, die überfordern können, all das ist im Gespräch mit ihm kein Thema. Die Betreuung eines Krebspatienten scheint jedoch um Einiges komplexer und bedarf vieler zwischenmenschlicher Komponenten.
Für den Ausbau der Psychoonkologie, vor allem von niedrigschwelligen Angeboten sowie im Umgang der Ärzte mit ihren Patienten in folgenschweren Situationen muss noch viel getan werden.
*) Namen der Redaktion geändert.
Beratungsstellen und weiterführende Links
- Deutsches Krebsforschungszentrum
- Krebsinformationsdienst
- Bundes Psychotherapeuten Kammer
- Deutsche Krebshilfe
- Deutsche Krebsgesellschaft
Redaktion: Nicola Kuhrt, Angela Bechthold
