Krankenhausessen „Optimale Speisenversorgung ist für Kliniken ein Stück weit Kür“

Die Speisenversorgung und somit auch eine eventuelle MangelernährungMangelernährung Eine Mangelernährung – Malnutrition – bezeichnet die unzureichende Versorgung des Organismus mit Nährstoffen. Ursache einer Mangelernährung kann der Appetitverlust, bedingt durch chronische Krankheiten, sein. Auch Schluckstörungen, Verdauungsprobleme sowie bestimmte Medikamente können eine unausgeglichene Ernährung nach sich ziehen. Eine solche Mangelernährung kann in jedem Alter auftreten, besonders häufig ist sie jedoch in der älteren Bevölkerung zu finden. Zu den Symptomen zählen unter anderem Müdigkeit, Antriebslosigkeit, Kopfschmerzen, Kreislaufprobleme, Sehstörungen, Verlust der Muskelkraft, Wundheilungsstörungen bis hin zu Herzrhythmusstörungen. Die Ausprägung der Symptome hängt vom Schweregrad der Mangelernährung ab. Durch die chronische Essstörung Anorexia nervosa kann sich auf Grund einer unzureichenden Versorgung mit Nährstoffen die sogenannte Lanugobehaarung bilden. Das ist eine Flaumbehaarung die ausschließlich bei Kindern im Mutterleib vorkommt und sich nach der Geburt zurückentwickelt. im Krankenhaus hat Auswirkungen auf klinische Ergebnisse, wie medizinische Studien immer wieder zeigen. Die Deutsche Krankenhaus Gesellschaft hält den Einfluss der Kliniken jedoch für sehr begrenzt. Im MedWatch-Interview kritisiert Verbandschef Gerald Gaß die KrankenkassenKrankenkassen Eine Krankenkasse ist der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Krankenkassen stellen den Versicherten Leistungen zur Verfügung, die nach Vorlage der elektronischen Gesundheitskarte in Anspruch genommen werden können. Die meisten dieser Leistungen sind im SGB V festgeschrieben. Krankenkassen sind organisatorisch sowie finanziell unabhängig und unterstehen der Aufsicht von Bund oder Ländern. Im Gegensatz zu gesetzlichen Krankenversicherungen sind private Krankenversicherungsunternehmen Aktiengesellschaften oder Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit (VVaG). für mangelnde Zahlungsbereitschaft und warnt vor den Auswirkungen von Preissteigerungen.

Lesen Sie auch das Interview von Martin Rücker zum Thema Mangelernährung im Krankenhaus mit Johann Ockenga und die Berichte unserer MedWatch-Leser zum Thema Krankenhausessen:

Gewährleisten Krankenhäuser eine gute Speisenversorgung?

MedWatch: Herr Gaß, Krankenhäuser müssen ein großes Leistungsspektrum für die Versorgung von Patient:innen abdecken. Welchen Stellenwert hat darin die Verpflegung?

Gerald Gaß: Die Speisenversorgung ist ein relevantes Thema, weil es um ein elementares Bedürfnis der Menschen geht und wir mittlerweile spezifische krankheitsbedingte Diäten, Kostformen und Ernährungsstile berücksichtigen müssen. Für Krankenhäuser ist das eine große Herausforderung.

Wie gut meistern sie diese Herausforderung? Ernährungsmedizinische Gesellschaften und Verbände gehen davon aus, dass bis zu 80 Prozent aller Krankheiten mit Ernährung zu tun oder eine ernährungstherapeutische Konsequenz haben.

Gaß: Was ein Krankenhaus leisten kann, hat Grenzen, nicht nur hinsichtlich der Ernährung. Es heißt beispielsweise auch, wir sollen uns mehr um das Thema Rauchen kümmern. Bei einer durchschnittlichen Verweildauer von sechs bis sieben Tagen können wir aber aus einem jahrzehntelangen Raucher keinen Nichtraucher machen – und genauso schwer ist es, in dieser Zeit eine jahrelang falsche Ernährung komplett umzustellen. Jedenfalls für die Akuthäuser wäre das in der Regel eine Überforderung.

Bei der Aufnahme in eine Klinik gilt jeder vierte Krankenhauspatient als mangelernährt, Fachgesellschaften warnen vor gravierenden gesundheitlichen Folgen. Tatsächlich erhöht eine Unterversorgung mit wichtigen Nährstoffen das Risiko für schwere COVID-19Covid-19 COVID-19 ist ein Akronym für die englische Bezeichnung Coronavirus Disease 2019, was so viel wie Corona-Virus-Krankheit 2019 heißt. Sie wird von dem neuen Beta-Coronavirus SARS-CoV-2 und seinen Varianten ausgelöst. Eine Erkrankung mit COVID-19 äußert sich zumeist – ca. vier bis sechs Tage nach Infektion – relativ unspezifisch durch Husten, Schnupfen, Halsschmerzen und Fieber sowie Störungen des Geruchs- und/oder Geschmackssinns. Atemnot, Kopf- und Gliederschmerzen, allgemeine Schwäche oder auch Magen-Darm-Beschwerden wie Übelkeit, Appetitlosigkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen und Durchfall können hinzukommen. Die Symptome können je nach Virusvariante variieren. Auch schwere Verläufe mit Aufenthalten auf der Intensivstation bis hin zum Tod sind möglich.-Verläufe, rund 20 Prozent der Krebspatient:innen sterben nicht an ihrer Erkrankung, sondern an den Folgen der Mangelernährung. Teilen Sie die Einschätzung, dass hier ein erhebliches Problem besteht?

Gaß: Diese Erkenntnisse sind für mich schlüssig. Es handelt sich um Probleme, die über Jahre hinweg entstanden sind und den Gesundheitszustand insofern nachhaltig beeinträchtigt.

Mangelt es an Diätfachkräften?

Laut Gesetz müssen Patient:innen in einer Klinik „alle Leistungen“ erhalten, die „für die medizinische Versorgung (…) notwendig sind“ – dazu gehört auch – im Rahmen der Speisenversorgung -Ernährungstherapie. Doch Ernährungsteams gibt es an vielleicht zehn Prozent der Kliniken, die Stellen für Diätassistent:innen gehen seit Jahren zurück. Müssen sich Krankenhäuser den Vorwurf gefallen lassen, nicht das Notwendige für Patienten zu tun?

Gaß: Ich kann nicht bestätigen, dass die Stellen für Diätfachkräfte in den letzten Jahren zurückgegangen sind …

… es sind offizielle Angaben der Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Demnach gibt es heute ein Viertel weniger Diätassistent:innen als vor 25 Jahren, wobei noch nicht einmal berücksichtigt ist, dass heute viele nur Teilzeit arbeiten.

Gaß: Das sind ja fast historische Betrachtungen. In 25 Jahren hat sich im Gesundheitswesen viel verändert, auch bei der Qualifikation anderer Berufsgruppen. Anders als früher werden heute in der Pflegeausbildung Ernährungsaspekte berücksichtigt. Allein an der Zahl der Diätassistentinnen lässt sich daher nicht seriös festmachen, ob Kliniken Ernährungsaspekte angemessen berücksichtigen.

Niemand wird ernsthaft bestreiten, dass die Krankenhäuser in den letzten 25 Jahren die Erkenntnisse aus der Ernährungswissenschaft auch in ihre Versorgung haben einfließen lassen. Es stimmt aber auch, dass sie in diesen 25 Jahren gezwungen waren, über alle Berufsgruppen hinweg Personal einzusparen. Das hängt zunächst einmal mit den deutlich gesunkenen Verweildauern der Patienten im Krankenhaus zusammen, hat aber auch mit der Einführung des DRG-Systems zu tun, der Finanzierung über FallpauschalenFallpauschalen Über die Fallpauschale werden seit 2004 voll- und teilstationäre Leistungen ermittelt und berechnet. Für den Krankenhausbereich gibt es somit eine eigene Regelung, die sich von den Abrechnungen in Arztpraxen unterscheidet, da bei der stationären Behandlung für Privat- und Kassenpatienten gleiche Entgelte zugrunde gelegt werden. Kritiker bemängeln, dass das Fallpauschalen-System zu einer Verschiebung weg von Allgemeinkrankenhäusern in öffentlicher Trägerschaft hin zu Privatkliniken führt. Grundlagen für die Fallpauschalen-Berechnung bilden die Klassifizierungssysteme ICD-10 (International Classification of Diseases) und OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel)..

Gewichtsverlust im Krankenhaus?

Studien zeigen auch, dass ein erheblicher Teil der Menschen während des Krankenhausaufenthalts abnimmt, der Mangel sich also weiter verschärft. Gleichzeitig hat die große „EFFORT“-Studie belegt, dass konsequente Ernährungstherapie im Krankenhaus klinische Ergebnisse verbessern und Todesfälle verhindern kann. Gilt im Umkehrschluss also: So, wie Kliniken heute arbeiten, kostet das Menschenleben?

Gaß: Das ist ein völlig unzulässiger Umkehrschluss. Es ist indiskutabel, einen Zusammenhang zwischen dem Gewichtsverlust schwer erkrankter Menschen und der Qualität der Versorgungsleistung des Krankenhauses herzustellen. Ich stimme aber zu: Wenn ich mit idealen Bedingungen an Ernährungsprobleme herangehe, erreiche ich langfristige gesundheitliche Verbesserungen. Dafür gibt es aber in Deutschland keine Strukturen. Es dürfte unter den bei uns geltenden Bedingungen einem Krankenhaus bei entsprechend kurzen Verweildauern kaum möglich sein, nachhaltige Erfolge zu erzielen, wenn diese nicht im Anschluss an den Krankenhausaufenthalt fortgeführt werden. Ich kann mir nicht vorstellen, dass ich in einem singulärem Krankenhausaufenthalt Sterbefälle durch eine optimale Ernährungssituation verhindern kann. Dafür sehe ich null Belege.

Die Ernährungsmedizin fordert für schwer erkrankte Menschen bei der Klinikaufnahme ein systematisches Screening auf Mangelernährung. Warum gibt es das nicht?

Gaß: Weil über die Fallpauschale definiert wird, welchen Aufwand die Kliniken betreiben können. Es gibt bisher keine Bereitschaft der Krankenkassen, derartige flächendeckende Maßnahmen für ihre Versicherten zu finanzieren.

Wieviel darf gesundes Essen kosten?

Ein Thema für viele Patient:innen ist die Qualität des Essensangebotes. Das Deutsche Krankenhausinstitut hat ermittelt, dass die Warenausgaben für Lebensmittel pro Tag und Patient bei etwa fünf Euro liegen. Ist das genug für eine ausgewogene und bedarfsgerechte Verpflegung?

Gaß: Bei den Preisen von vor zwei Jahren hat das ausgereicht, um eine ausgewogene Ernährung sicherzustellen – mehr aber auch nicht. Nun haben sich Lebensmittel massiv verteuert. Höhere Ansprüche, beispielsweise mehr Bio- oder regionale Produkte, sind ohnehin nicht drin. Das ist ein Problem unseres Systems, das ein reales Beispiel veranschaulicht: In Rheinland-Pfalz hat der Rechnungshof vor einigen Jahren die öffentlichen Krankenhäuser überprüft. Da gab es ein Haus, das für die Speisenversorgung nicht fünf, sondern nur 3,50 Euro ausgegeben hat. Was geschah? Die anderen Häuser mussten sich vom Rechnungshof fragen lassen, ob sie beim Essen nicht etwas einsparen könnten. Das ist die Realität in Deutschland.

Die steigenden Preise für Lebensmittel, gerade auch seit Beginn des Ukraine-Krieges, sorgen also zwangsläufig zu einem Absinken der Qualität?

Gaß: Wir haben in vielen Bereichen massiv steigende Kosten, ohne dass die Erlöse damit Schritt halten: Personal, Energie, medizinische Sachkosten und auch Lebensmittel. Viele Häuser schreiben rote Zahlen. Sie müssen überlegen, wie sie Kosten reduzieren und das merken in letzter Konsequenz dann auch die Patienten.

Qualitätsstandards verpflichtend machen?

Die Qualitätsstandards der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) spielen nur eine geringe Rolle, Kliniken lassen sich kaum von der DGE zertifizieren. Die Ampelkoalition erwägt nun, die Standards verpflichtend zu machen – was halten Sie davon?

Gaß: Solche Standards sind mit Kosten, aber auch mit bürokratischem Aufwand verbunden. Sie werden überprüft, es muss dokumentiert werden. Das können wir nicht mal eben so nebenher mitmachen – unsere Erfahrung ist aber, dass derartige politische Bekundungen nicht mit der Refinanzierung verbunden werden. Zudem bin ich skeptisch gegenüber immer neuen Regularien, die uns vorgeben, wie wir unsere Arbeit zu erledigen haben. Das ist ein Ausdruck von Misstrauen. Wir haben inzwischen in Deutschland eine weltweit einmalige bürokratische Überregulierung.

Verpflichtende Qualitätsstandards oder Stellenschlüssel für Ernährungsfachkräfte müssten auch bei den Fallpauschalen berücksichtigt werden – wären solche Vorgaben damit nicht eher eine Hilfe für die Kliniken und deren Speisenversorgung?

Gaß: Einzelne Fachverbände fänden sicher sehr gut, wenn es solche Stellenschlüssel gäbe. Ich sage Ihnen: Das führt uns weiter weg von einem Wettbewerb um effiziente Behandlungsprozesse. Mit zu vielen Vorgaben legen Sie ein Krankenhaus komplett lahm. Ich bin kein Freund davon, Strukturqualitätsvorgaben für alle Stufen der Behandlungsprozesse zu machen. Ich plädiere dafür, die Ergebnisqualität zu messen.

Hapert es am Ernährungsmanagement?

Ein gutes Ernährungsmanagement könnte den Kliniken auch betriebswirtschaftlich nutzen: Es gilt als wissenschaftlich belegt, dass sich damit Komplikationen verringern und Aufenthaltsdauern verkürzen lassen. Die Einrichtungen haben weniger Aufwand, erhalten aber dieselbe Fallpauschale. Warum setzt sich diese Sicht in den Verwaltungsleitungen nicht durch?

Gaß: Glauben Sie mir: Auch die meisten kaufmännisch Verantwortlichen müssen Sie nicht erst davon überzeugen, dass wir durch optimale Behandlungsabläufe – und dazu zähle ich auch die Speisenversorgung – Verbesserungen erreichen können. Die harte Realität ist aber: Wenn Sie am Jahresanfang Ihren Wirtschaftsplan aufstellen und überhaupt nicht wissen, wie sie ein positives Betriebsergebnis erzielen sollen, fällt es schwer zu sagen: Wir packen bei der Speisenversorgung und bei den Ernährungsfachkräften mal eine Schippe drauf, perspektivisch werden wir davon schon auch wirtschaftlich profitieren.

Die Situation ist eine andere: Wenn Sie einen Patienten aufgrund einer erfolgreichen Behandlung zu früh entlassen, kommen die Krankenkassen und kürzen Ihnen die Rechnung. Wir müssen dahin kommen, dass es im GesundheitssystemGesundheitssystem Das deutsche Gesundheitssystem ist ein duales Krankenversicherungssystem bestehend aus der GKV (Gesetzlichen Krankenversicherung) und der PKV (private Krankenversicherungen). Seit der Gesundheitsreform 2007 muss jeder, der in Deutschland seinen Wohnsitz hat, eine Krankenversicherung haben. Wichtig ist zudem das Prinzip der Selbstverwaltung und der Sachleistung. D.h. Krankenkassen erfüllen die ihnen gesetzlich übertragenen Aufgaben in eigener Verantwortung. Es existiert eine gemeinsame Selbstverwaltung der Leistungserbringer und Kostenträger. Wichtigstes Organ hierbei auf Bundesebene ist der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). nicht nur Geld dafür gibt, Krankheiten zu behandeln, sondern dafür, Menschen gesund zu erhalten, auch über ihren Ernährungsstil. Die Krankenhäuser sind dabei ein Akteur unter vielen. Ich habe jedoch Zweifel, dass wir in Deutschland wirkliche Effekte erreichen, wenn wir das System so lassen, wie es ist, und nur sagen: Die Krankenhäuser sollen sich besser um Ernährung kümmern. Eine optimale Speisenversorgung ist für Kliniken ein Stück weit Kür.

Redaktion: Nicola Kuhrt, Henrik Müller, Nicole Hagen