Interview Mangelernährung „Die Bedeutung der Ernährung wird nach wie vor unterschätzt“

Eine Krankenpflegerin trägt Essen auf einem Tablett (gestellte Szene). Foto: dpa
Eine Krankenpflegerin trägt Essen auf einem Tablett (gestellte Szene). Foto: dpa

Warum Mangelernährung die Heilungschancen von Tumor- und COVID-19-Patient:innen verringert und in den Kliniken dennoch viel zu wenig dagegen getan wird, erklärt der Gastroenterologe Johann Ockenga im MedWatch-Interview. Der Direktor der Medizinischen Klinik II am Klinikum Bremen-Mitte, Kongresspräsident der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) und Mit-Verfasser mehrerer Leitlinien zur klinischen Ernährung wünscht sich politische Vorgaben – und hofft auf Karl Lauterbach.

MedWatch: Im Jahr 2003 hat der Europarat die Zahl der mangelernährten Patient:innen in Krankenhäusern als „inakzeptabel“ bezeichnet und zahlreiche Handlungsempfehlungen für Politik und Kliniken aufgelistet. Was hat sich seitdem verbessert?

Johann Ockenga: An den strukturellen Bedingungen nichts Wesentliches. In Zeiten knapper Budgets und erst recht seit Beginn der COVID-Pandemie ist das in den Hintergrund gerutscht. Zwar ist das Bewusstsein für die Bedeutung des Ernährungszustandes gerade bei chronisch Kranken durchaus gestiegen – aber im klinischen Alltag kam davon nur wenig an.

MedWatch: Studien zufolge könnte etwa jeder vierte Krankenhauspatient von Mangelernährung betroffen sein. Wo bereitet dies die größten Probleme?

Ockenga: Wir sehen das in der Onkologie, bei chronisch Erkrankten vor allem in der Gastroenterologie und bei Älteren, also den geriatrischen Patienten ab 70 Jahren. Hier haben teilweise sogar mehr als ein Viertel der Patienten ein Risiko für eine Mangelernährung. Eine schwere Mangelernährung stellen wir bei fünf bis zehn Prozent der Patienten fest. Das ist also schon eine große Personengruppe, die betroffen ist.

Der Gastroenterologe Prof. Johann Ockenga ist einer der führenden Ernährungsmediziner Deutschlands. Nach Stationen an der Medizinischen Hochschule Hannover und der Charité ist er seit 2007 Direktor der Medizinischen Klinik II am Klinikum Bremen-Mitte. Er war Vizepräsident und Präsident der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) und ist aktuell Kongresspräsident der DGEM für den Ernährungskongress 2022. Ockenga hat mehrere Leitlinien zur klinischen Ernährung mitverfasst.

MedWatch: Längere Klinikaufenthalte, schlechtere Heilungsverläufe und eine höhere Sterblichkeit – die Folgen von Mangelernährung im Krankenhaus sind wissenschaftlich gut belegt. Dennoch sah das Bundesgesundheitsministerium bisher keinen politischen Handlungsbedarf. Wie erklären Sie sich, dass die Politik so zurückhaltend agiert?

Ockenga: Lange Zeit fehlte die umfassende Evidenz. Damit meine ich weniger die Belege für die Existenz und die gesundheitlichen Folgen von Mangelernährung, sondern dafür, dass wir mit Ernährungstherapie bei Mangelernährten echte klinische Effekte erzielen können. Was in kleineren Studien gemessen wurde, galt als nicht repräsentativ. Spätestens mit Veröffentlichung der sogenannten EFFORT-Studie vor zweieinhalb Jahren hat sich das geändert: eine große unabhängige  Untersuchung aus der Schweiz, die genau zeigt, dass Krankenhäuser allein durch eine individuelle Ernährungstherapie (Optimierung der Essensaufnahme) die Heilungsverläufe bei schwerwiegenden Erkrankungen verbessern und die Sterblichkeit reduzieren können. Was uns bleibt, ist zum Teil auch ein politisches Problem: Für die Krankenhäuser ist das Bundesgesundheitsministerium zuständig, für Ernährung aber das Bundesernährungsministerium. Um Ernährung im Krankenhaus kümmert sich keines der Ministerien so richtig konsequent. Bis heute fehlt es an jeglichen quantitativen oder qualitativen Vorgaben für Ernährungstherapie in den Kliniken.

MedWatch: Haben Sie Beispiele für die Effekte von Ernährungstherapie aus Ihrer eigenen klinischen Praxis?

Ockenga: Spontan denke ich an ältere Patienten mit Schenkelhalsbruch. Wenn wir sie in der Phase um die Operation herum und noch länger danach ernährungsmedizinisch betreuen, also vor allem eine ausreichende Kalorien- und Eiweißaufnahme sicherstellen, führt das zu einem besseren Verlauf und besseren Aussichten für sie spätere Rehabilitation. Die Menschen werden wieder mobiler und finden leichter zurück ins tägliche Leben. Auch bei Tumorpatienten, die eine große Bauch-Operation erwarten, kenne ich messbare Effekte. Oft hatten sie deutlich Gewicht verloren. Wird ihre Ernährung vor dem Eingriff gezielt auf ihre Bedürfnisse abgestimmt, verlaufen die Operationen erfolgreicher, es kommt seltener zu Komplikationen und die Menschen erholen sich schneller.

MedWatch: Nicht nur Untergewichtige sind „mangelernährt“. Auch Normal- und sogar Übergewichtige können es sein, wenn sie mit wichtigen Nährstoffen unterversorgt sind. Kann ich als Patient selbst erkennen, ob ich betroffen bin? 

Ockenga: Wenn Sie sehr schnell oder ungewollt Gewicht abnehmen, besteht ein Risiko für einen Mangel. Hauteinrisse, brüchige Nägel oder Haarausfall können auf einen Eisenmangel hindeuten. Häufig nimmt bei einer Mangelernährung auch die Muskelfunktion, also die körperliche Belastbarkeit ab. Es gibt jedoch weder sichere Anzeichen noch spezifische Indikatoren, die nicht auch von einer chronischen Erkrankung herrühren könnten, daher ist das manchmal schwierig.

MedWatch: Bei einer Stichprobenerhebung, an der Sie mit der DGEM beteiligt waren, stellte die Deutsche Gesellschaft für Ernährung 2018 fest, dass nur jeder dritte Fall von Mangelernährung in den Krankenhäusern erkannt wird. Woran liegt das – medizinische Leitlinien etwa für die Onkologie sehen doch ein konsequentes Screening vor?

Ockenga: Die Bedeutung der Ernährung wird sowohl von den Klinikverwaltungen als auch von den Ärzten nach wie vor unterschätzt. Es gibt keine Lehrstühle für Ernährungsmedizin und in den Medizinstudiengängen ist Ernährung als Lehrinhalt bisher kaum verankert. In den Krankenhäusern fehlt es deshalb an der Überzeugung bei den Entscheidungsträgern – und natürlich an Ressourcen. Gutes Personal ist knapp, da ist das Halten der Qualität schon schwierig und der Ausbau von Qualität umso schwieriger. Wenn das Personal bereits hochbelastet ist, lassen sich schlecht neue Aufgaben umsetzen. Zudem investieren die Krankenhäuser nur dort, wo ein messbarer wirtschaftlichen Benefit entsteht. Das ist in der Ernährungsmedizin manchmal schwierig darstellbar. Im Ergebnis wird bereits das Screening nicht flächendeckend und nicht konsequent umgesetzt.

MedWatch: Wir wissen also, dass Menschen aufgrund von nicht erkannten und behandelten Mangelernährung sterben, schauen aber gar nicht erst richtig hin?

Ockenga: Das ist eine drastische Formulierung, trifft aber den Kern. Es ist offensichtlich, dass wir die Versorgungsqualität deutlich verbessern könnten, wenn wir die Ressourcen für Screenings, aber natürlich auch für die folgende Ernährungstherapie bereitstellen würden.

MedWatch: Auch bei COVID-19 gilt Mangelernährung als Risikofaktor für schwerere Verläufe und eine höhere Sterblichkeit. Gibt es hier für die Infizierten in den Kliniken ein konsequentes Screening auf Mangelernährung und, wo nötig, eine Ernährungstherapie? 

Ockenga: Ehrlicherweise: Nein.

MedWatch: Am Rotes-Kreuz-Krankenhaus in Kassel konnte der frühere Chefarzt Christian Löser bis vor einigen Jahren eine Art ernährungsmedizinische Musterklinik aufbauen. Patient:innen wurden konsequent gescreent, sie erhielten individuell auf ihren Bedarf abgestimmte Essensangebote und bei vielen Erkrankungen standardmäßig Ernährungstherapie und Ernährungsberatung. Weshalb hat das Kasseler Modell keine Schule gemacht?

Ockenga: Christian Löser war ein engagierter Umsetzer – und er hatte das Glück, dass seine Verwaltung ihm die Möglichkeiten dazu eingeräumt hat. Aus eigener Erfahrung weiß ich, dass es schwierig sein kann, das medizinisch Richtige durchzusetzen.

MedWatch: Aber es gibt doch sogar Hinweise darauf, dass die Ernährungsmedizin betriebswirtschaftliche Vorteile bringt: Wenn sich die Aufenthaltsdauern in der Klinik verkürzen und die Komplikationen verringern lassen, erhält die Einrichtung dennoch dieselbe Fallpauschale.

Ockenga: Ja, aber die finanziellen Benefits sind schwer zu messen und nachzuweisen. Es gibt keinerlei Vorgaben, wo das Ernährungsmanagement buchhalterisch verankert werden muss. Das ist mal der Küche, mal der Apotheke, mal einem medizinischen Bereich zugeschlagen. Dort entstehen mit jedem Mehraufwand erst einmal Kosten. Wenn ich es damit erreiche, dass Tumorpatienten schneller entlassen werden können, profitiert die Klinik zwar finanziell, aber dieser Effekt lässt sich betriebswirtschaftlich praktisch nicht auf die Aufwände für Ernährungsmedizin zurückführen. Der Nutzen ist betriebswirtschaftlich im Alltag nicht sichtbar, er könnte nur in größeren Studien dargelegt werden. Das ist etwas anderes, als wenn durch eine Maßnahme der Antibiotikaverbrauch zurückgeht. Hier lassen sich Kosten und Nutzen einfach gegenrechnen.

MedWatch: Die Zahl der Stellen für Diätassistenzen ging in den vergangenen Jahren zurück. Wie hoch ist der Anteil der Kliniken in Deutschland, an denen es Ernährungsteams gibt, die mangelernährte Patienten erkennen und angemessen betreuen können?

Ockenga: Ich schätze, dass das keine zehn Prozent sind. Wahrscheinlich eher noch an den Unikliniken und großen Kliniken, aber belastbare Zahlen fehlen. Das Problem ist: Wenn Sie ein Krankenhaus betreiben, müssen Sie nur im Bereich der Küche Ernährungsfachkräfte beschäftigen. Dort werden sie häufig missbräuchlich eingesetzt, sie befüllen Tabletts oder erledigen Hilfsarbeiten. Die Vorgabe ist eben schon erfüllt, wenn Diätassistenten da sind, unabhängig davon, welche Arbeit sie leisten. Für den medizinischen Bereich hingegen gibt es keine Vorgabe, wie viele Ernährungsfachkräfte Sie zum Beispiel für 1000 Patienten vorhalten müssen.

MedWatch: Eine Befragung von Einrichtungen im Auftrag des Deutschen Krankenhausinstituts ergab zuletzt, dass die Warenausgaben für Lebensmittel pro Tag und Patient bei etwa fünf Euro liegen, wobei die Tendenz preisbereinigt sinkt. Kann das für eine bedarfsgerechte Kost ausreichen?  

Ockenga: Der Wareneinsatz ist wahrscheinlich das kleinere Problem. Selbst wenn eine Klinik Zwischenmahlzeiten anbieten würde, wäre das mit 50 Cent oder einem Euro mehr am Tag getan. Woran es scheitert, ist die Möglichkeit, individuell auf die Bedürfnisse der Patienten einzugehen und sie auch zu fragen, was ihnen schmeckt, damit sie das Angebot auch annehmen. Wenn die Ressourcen dafür da sind, lässt sich auch mit einfachen Zutaten, die gar nicht viel teurer sein müssen, eine durchaus gute Kost anbieten.

MedWatch: Sollten die DGE-Qualitätsstandards für Krankenhausessen verbindlich werden? 

Ockenga: Ja, dann könnten wir uns einer bedarfsgerechten Verpflegung deutlich nähern.

MedWatch: Was sind für Sie darüber hinaus die wichtigsten politischen Maßnahmen, um die Situation zu verbessern? 

Ockenga: Wir brauchen eine Screening-Vorgabe wenigstens für die Risikobereiche: Innere Medizin, Viszeralchirurgie, Onkologie und Geriatrie. Auch COVID-19-Patienten, die längere Zeit in der Klinik bleiben, müssen unbedingt auf Mangelernährung überprüft werden. Darüber hinaus sollte die Bundesregierung ernährungsmedizinische Qualitätsvorgaben machen. Zum Beispiel, dass 70 Prozent aller aufgenommenen Patienten auf Mangelernährung gescreent werden und von den Positiven wiederum 70 Prozent eine Ernährungstherapie erhalten müssen. Diesen Weg haben die Niederlande eingeschlagen. Erreicht eine Einrichtung die Abschläge nicht, gibt es deutliche Abschläge bei der Vergütung.

MedWatch: Erwarten Sie sich Fortschritte dadurch, dass mit Karl Lauterbach jetzt ein Arzt Gesundheitsminister ist?

Ockenga: Jedenfalls kann ich mich erinnern, dass er vor Jahren schon einmal auf einer ernährungsmedizinischen Veranstaltung war. Sagen wir so: Es keimt ein wenig Hoffnung auf.

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