Mangelnde Ernährungstherapie in Kliniken Hinschauen, handeln, Druck machen

Ein Politiker, eine Diätassistentin und ein Arzt sind sich einig: Unser Essen ist fürs Gesundbleiben immens wichtig. Und wenn Menschen krank sind, kann es beim Gesundwerden helfen. Doch das Essen in Krankenhäusern scheint wenig dazu geeignet, vielerorts fehlt eine ernährungstherapeutische Versorgung. MangelernährungMangelernährung Eine Mangelernährung – Malnutrition – bezeichnet die unzureichende Versorgung des Organismus mit Nährstoffen. Ursache einer Mangelernährung kann der Appetitverlust, bedingt durch chronische Krankheiten, sein. Auch Schluckstörungen, Verdauungsprobleme sowie bestimmte Medikamente können eine unausgeglichene Ernährung nach sich ziehen. Eine solche Mangelernährung kann in jedem Alter auftreten, besonders häufig ist sie jedoch in der älteren Bevölkerung zu finden. Zu den Symptomen zählen unter anderem Müdigkeit, Antriebslosigkeit, Kopfschmerzen, Kreislaufprobleme, Sehstörungen, Verlust der Muskelkraft, Wundheilungsstörungen bis hin zu Herzrhythmusstörungen. Die Ausprägung der Symptome hängt vom Schweregrad der Mangelernährung ab. Durch die chronische Essstörung Anorexia nervosa kann sich auf Grund einer unzureichenden Versorgung mit Nährstoffen die sogenannte Lanugobehaarung bilden. Das ist eine Flaumbehaarung die ausschließlich bei Kindern im Mutterleib vorkommt und sich nach der Geburt zurückentwickelt. ist ein relevantes Gesundheitsproblem. Was muss sich ändern?

In den vergangenen Monaten hat MedWatch immer wieder über das Essen in Krankenhäusern und das Problem der Mangelernährung berichtet, Leser:innen haben uns ihre Erfahrungen geschildert. Nun haben wir Expert:innen aus Klinik, Beratung und Politik gefragt, was sich ändern muss, damit kranke Menschen besser versorgt sind. Mehr als 100 Teilnehmende waren bei der MedWatch.de-Sprechstunde am 23. November 2022 online dabei.

„Mit Ernährung lassen sich viele Fliegen mit einer Klappe schlagen“, sagte der Bundestagsabgeordnete Johannes Wagner. Der Arzt und Gesundheitspolitiker (Bündnis 90/Die Grünen) betonte, wie bedeutend Ernährung für Gesundheit, aber auch für Umwelt und Soziales ist. Unausgewogene Ernährung ist ein Hauptrisikofaktor für chronische Krankheiten wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Jeder dritte Todesfall könnte durch gesündere Ernährung vermeidbar sein.¹https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/100277/Mindestens-jeder-dritte-Todesfall-durch-Herz-Kreislauf-Erkrankungen-in-Europa-vermeidbar Prävention ist also wichtig. Dafür sind laut Uta Köpcke gute Voraussetzungen gegeben. „In Deutschland ist die Prävention im Bereich Ernährung besser geregelt als die TherapieTherapie Therapie bezeichnet eine Heil- oder Krankenbehandlung im weitesten Sinn. Es kann hierbei die Beseitigung einer Krankheitsursache oder die Beseitigung von Symptomen im Mittelpunkt stehen. Ziel einer jeden Therapie ist die Widerherstellung der physischen und psychischen Funktionen eines Patienten durch einen Therapeuten. Soweit dies unter den jeweiligen Bedingungen möglich ist. durch Ernährung“, sagte die Präsidentin des VDD (Verband der Diätassistenten – Deutscher Bundesverband e.V.), die selbst Diätassistentin ist. Durch das Präventionsgesetz seien KrankenkassenKrankenkassen Eine Krankenkasse ist der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Krankenkassen stellen den Versicherten Leistungen zur Verfügung, die nach Vorlage der elektronischen Gesundheitskarte in Anspruch genommen werden können. Die meisten dieser Leistungen sind im SGB V festgeschrieben. Krankenkassen sind organisatorisch sowie finanziell unabhängig und unterstehen der Aufsicht von Bund oder Ländern. Im Gegensatz zu gesetzlichen Krankenversicherungen sind private Krankenversicherungsunternehmen Aktiengesellschaften oder Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit (VVaG). verpflichtet, bestimmte Kursangebote zu finanzieren – bei der Therapie sind sie es nicht.

Wie groß ist das Risiko einer Mangelernährung – und welche Folgen hat es?

Die Bundesregierung arbeitet an Maßnahmen, die die Verhältnisprävention stärken – also eine gesundheitsförderlichere Lebenswelt schaffen sollen. Etwa durch ein Verbot der an Kinder gerichteten Werbung für bestimmte Lebensmittel. Wagner wünscht sich, dass somit Mangelernährung erst gar nicht auftritt und Ernährungstherapie unnötig wird. Aber: Wir haben da ein Problem. Es gibt Mangelernährung im Krankenhaus und Menschen, die Ernährungstherapie brauchen. Doch dafür fehlt laut dem Ernährungsmediziner Johann Ockenga oft noch das Bewusstsein. Prävention und Therapie brauchen aus seiner Sicht getrennte Aufmerksamkeit und getrennte politische Maßnahmen.

Menschen, die krank sind, verlieren häufig Gewicht und rutschen in die Mangelernährung oder haben ein hohes Risiko dafür. Das betrifft laut Ockenga bis zu 60 Prozent der sehr alten Patient:innen, 40 bis 50 Prozent der Krebspatient:innen und 30 bis 40 Prozent der Patient:innen mit Magen-Darm-Erkrankungen. „Menschen, die mit Mangelernährung oder mit hohem Risko für Mangelernährung ins Krankenhaus kommen, haben einen schlechteren Verlauf der Krankheit“, sagte der Ernährungsmediziner. „Sei es bei Herzinsuffizienz, bei Operationen, bei KrebsKrebs Statt eine spezifische Krankheit zu benennen, handelt es sich bei Krebs um einen Sammelbegriff für verschiedene Krankheiten. Ihnen allen gemeinsam ist jedoch das unkontrollierte Wachstum von Körperzellen, aufgrund eines Ungleichgewichts zwischen Zellwachstum und Zelltod. Die Folge daraus ist – außer bei Blutkrebsarten – eine Geschwulst ohne organspezifische Funktion. Dringt diese in das umliegende gesunde Gewebe ein, spricht man von bösartigen Tumoren; ausschließlich bösartigen Tumore werden als Krebs bezeichnet. Krebs kann zudem metastasieren, d.h. er breitet sich im Körper aus, indem die Krebszellen über Blut- und Lymphbahnen wandern und infolgedessen in anderen Organen Tochtergeschwülste bilden. oder Leberkrankheiten – das ist etwas, was sich unisono durch verschiedene Erkrankungen zieht und als relevanter Risikofaktor zu werten ist.“

„Wir wissen also, dass Menschen aufgrund von nicht erkannter und behandelter Mangelernährung sterben, schauen aber gar nicht erst richtig hin.“ Diese Aussage hatte Ockenga in einem MedWatch-Interview vom Januar 2022 zwar als drastisch formuliert, aber im Kern als richtig bezeichnet. Martin Rücker, Moderator der Sprechstunde, fragte nach: „Warum schauen wir nicht genau hin?“

Mangelernährung – was ist das?

Mangelernährung betrifft nicht nur sehr dünne unterernährte Menschen. Auch ein Mensch mit starkem Übergewicht kann mangelernährt sein: Verliert er bei einem Gewicht von 120 Kilogramm und einer Größe von 1,70 Meter 15 Kilogramm Gewicht, sieht er auf den ersten Blick noch immer gut genährt aus. „Das kann aber ein Fehlschluss sein, weil er womöglich wichtige Anteile der Körpermasse verloren hat“, sagte Ockenga. „Das heißt, bei der Mangelernährung ist ein wichtiges Zeichen die Dynamik, also der Verlust von Körpergewicht.“

Kritisch ist der Verlust von Muskelmasse. Eine geringe Muskelmasse (Sarkopenie) ist mit negativen gesundheitlichen Folgen wie Komplikationen bei und nach Operationen, schlechterer Lebensqualität und kürzerem Überleben verbunden.

Was läuft im Krankenhaus schief?

„Wir schauen tatsächlich nicht oft genug hin und oft nicht genau genug hin“, sagte Ockenga. Häufig fehle einfach das Bewusstsein für das Thema. Und es fehle das flächendeckende Screening. Es sei wichtig, bei der Aufnahme ins Krankenhaus genau hinzuschauen und Fragen nach dem Essverhalten und dem Gewichtsverlauf zu stellen, um Mangelernährung zu erkennen.

So haben es auch Fachgesellschaften im Expertenstandard „Ernährungsmanagement zur Sicherung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege“  definiert: Innerhalb der ersten 24 Stunden im Krankenhaus soll ein:e Patient:in auf Ernährungsprobleme gescreent und bei Bedarf weitergehend untersucht werden.

Doch das Feststellen des Problems reicht nicht, wenn kein Handeln folgt. Entscheidend ist ein konsequentes Ernährungsmanagement, bei dem Pflegekräfte mit Ernährungsfachkräften wie Diätassistent:innen und Ärzt:innen zusammenarbeiten: „Man kann viel machen, aber nicht alles, was man machen kann, passiert auch“, sagte Ockenga. Er wünscht sich in Zukunft eine stärkere Fokussierung der ärztlichen Community auf das Problem der Mangelernährung, das Thema müsse bei den Mediziner:innen besser verankert und positioniert werden.

VDD-Präsidentin Köpcke bemängelte den geringen Stellenwert von Diätassistent:innen in Krankenhäusern. Stellen würden seit Jahren aus Kostengründen abgebaut, Krankenhausküchen geschlossen. Ein Problem: Krankenkassen zahlen den Kliniken kein Geld für die Leistungen der Ernährungsfachkräfte. An vielen Kliniken gebe es gar keine:n Diätassistent:in. Eine Berufsfeldanalyse des VDD im Jahr 2020 habe ergeben, dass ein:e Diätassistent:in bis zu 800 Patient:innen betreuten müsse. So sei eine adäquate Versorgung der Menschen nicht möglich. „Es braucht hier eine Verankerung von Finanzierungsmöglichkeiten“, sagte Köpcke in Bezug auf die Vergütung der Leistungen von Ernährungsfachkräften in den Krankenhäusern.

Auch die Ernährungsmedizin müsse sich der Situation stellen, dass Ressourcen begrenzt sind und nicht alles Wünschenswerte umzusetzen sei, sagte Ockenga. Deshalb sei es umso wichtiger, da zu handeln, wo es Evidenz gibt.

Was kann Ernährungstherapie bewirken?

„Wir haben große Studien wie die EFFORT-Studie, die zeigen, dass es sich lohnt, Ernährungstherapie zu finanzieren“, sagte Ockenga. „Wenn 30 Patient:innen ernährungstherapeutisch behandelt werden, kann ein schwerer Zwischenfall, etwa eine Infektion oder ein Aufenthalt auf der Intensivstation, verhindert werden.“ Indessen müssten beispielsweise mehr als 400 Patient:innen mit Heparin behandelt werden, um einen Thrombosefall zu verhindern. Das zeige, dass die Ernährungsmedizin mit anderen in der Medizin etablierten Maßnahmen „mithalten“ und kosteneffektiv für das Krankenhaus sein könne.

Köpcke ordnet bereits das im Krankenhaus angebotene Essen als erste Stufe der Ernährungstherapie ein. Schließlich diene es dazu, einen Menschen gut zu versorgen. Das sei selbst dann wichtig, wenn Menschen nur vorübergehend für wenige Tage dort essen. Zudem gebe es sehr viele Menschen wie etwa Tumorpatient:innen, die immer wieder ins Krankenhaus kommen. Wenn Menschen hier gut beraten und mit appetitanregendem Essen versorgt werden, könne es ihnen helfen, die Lust am Essen zu bewahren und neue Möglichkeiten für zu Hause kennenzulernen.

Manchmal reicht das herkömmliche Essen aber nicht aus, um einen Menschen angemessen zu versorgen. Die nächste Stufe ist dann eine Anreicherung des Essens, etwa mit Eiweiß oder Fett. Wenn das auch nicht ausreicht, braucht er energiereiche Zwischenmahlzeiten und Trinknahrung oder zusätzlich eine enterale oder parenterale Ernährung.

Laut Köpcke muss Ernährungstherapie nicht nur individuell und zielgerichtet auf die Bedarfe und Bedürfnisse der Patient:innen abgestimmt sein, sondern auch ständig in ihrer Wirkung überprüft werden: Steigt das Gewicht, nimmt die Muskelmasse zu? Das sind die Aufgaben von Ernährungsfachkräften wie Diätassistent:innen, die die Ernährungstherapie interprofessionell, in Kooperation mit Pflegekräften und Ärzt:innen, betreuen. Über den Arztbrief zur Entlassung kann das Krankhaus die Indikationen für die Ernährungstherapie an den Hausarzt zur Versorgung im ambulanten Bereich weitergeben.

Ambulante Ernährungsberatung

Im ambulanten Bereich eine Ernährungstherapie zu bekommen, erfordert sehr viel Eigeninitiative von Patient:innen. „Ein Verordnungsmuster wie für PhysiotherapiePhysiotherapie Die Physiotherapie ist eine konservative (d.h. ohne Operation) und physikalische Behandlung physiologischer Funktionsstörungen (wie Gelenkblockaden, Muskelverspannungen oder Veränderungen des Bindegewebes). Für die Physiotherapie werden vornehmlich äußerlich angewandte Methoden wie Bewegungstherapien, Massagen und Wärmebehandlungen benutzt. Eine solche Behandlung kann der Prävention, Therapie und Rehabilitation dienen. Mit Hilfe der physiotherapeutischen Maßnahmen soll der körperliche Zustand erhalten, verbessert oder wiedergestellt werden. Die Physiotherapie kann sowohl in der ambulanten Versorgung als auch in teilstationären und stationären Einrichtungen stattfinden, sie kann zudem eine OP oder eine medikamentöse Behandlung ersetzten oder ergänzen. bei Rückenschmerzen gibt es für die Ernährungstherapie nicht“, sagte Köpcke. Die Ernährungstherapie muss zwar ärztlich verordnet werden. Aber ein Zuschuss durch die gesetzliche Krankenkasse ist nicht sicher. Ernährungstherapie ist eine Kannleistung der Kassen, keine Pflichtleistung wie die Physiotherapie. Und jede Kasse handhabt dies anders. Manche bezuschussen bis zu fünf Beratungen pro Jahr mit 210 Euro, andere mehr, wieder andere haben Fachkräfte im Haus. Ist die Kostenfrage geklärt, müssen sich Betroffene eine qualifizierte Fachkraft wie einen Diätassistenten oder eine zertifizierte Ernährungsberaterin suchen – was im Dschungel der vielen Bezeichnungen nicht leicht ist: Der Begriff „Ernährungsberatung“ ist gesetzlich nicht geschützt. Checkliste: So erkennen Sie eine anerkannte unabhängige Ernährungsberatung 

Was muss sich politisch verändern?

Mangelernährung ist kein neues Thema und als gravierendes Problem bekannt. Im Koalitionsvertrag der amtierenden Bundesregierung ist es jedoch nicht adressiert. Wie kommt das?

Wagner sieht das Thema Ernährung durch die politische Arbeit an den Aufträgen aus dem aktuellen Koalitionsvertrag weitreichend abgedeckt. Dabei geht es unter anderem um die „Ernährungsstrategie“, an der das Bundesministerium für Ernährung und Landwirtschaft (BMEL) arbeitet. Am stärksten findet Wagner folgenden Satz des Koalitionsvertrags: „Wir werden die Standards der DGE aktualisieren und in den Gemeinschaftsverpflegungen als Standard etablieren“. Damit sind die DGE-Qualitätsstandards für gesunde Verpflegung in Gemeinschaftseinrichtungen wie Krankenhäusern, Alten- und Pflegeheimen, Kitas, Schulen und Betriebskantinen gemeint. „Wenn dort wirklich die DGE-Empfehlungen zum Standard werden würden, hätten wir in allen drei Bereichen – Gesundheit, Umwelt, Soziales – ganz viel erreicht“, sagte Wagner.

Gleich mehrere Teilnehmende fragten im Chat nach, wie das gelingen solle – schließlich sind die Standards lediglich unverbindliche Empfehlungen und der Bundespolitik fehle die Gesetzgebungskompetenz, sie vorzuschreiben. Wagner räumte ein, dass die Verbindlichkeit der Knackpunkt sei. Der Grünen-Politiker kann sich eine Lösung so vorstellen, dass öffentliche Träger nur noch Geld an Einrichtungen zahlen dürfen, die die Standards umsetzen. – Ob sich eine solche Idee in der Ampelkoalition durchsetzen lässt, blieb offen.

Um die ambulante Ernährungsberatung zu fördern, sieht Wagner als politisch zu verändernde Stellschrauben die Vergütung als Hausarztleistung sowie die Kostenübernahme durch die Krankenkassen.

Aus Medizinersicht würde sich der Bremer Klinikdirektor Ockenga wünschen, dass die Zuständigkeit für das Thema Ernährung in der Bundesregierung an einer Stelle verortet wäre. Derzeit sei das BMEL für die Prävention zuständig, für die Versorgung kranker Menschen das BundesgesundheitsministeriumBundesgesundheitsministerium Das Bundesgesundheitsministerium, oder auch Bundesministerium für Gesundheit, erarbeitet Gesetzesentwürfe, Rechtsverordnungen sowie Verwaltungsvorschriften. Zu seinen Aufgaben gehört es die Leistungsfähigkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung sowie der Pflegeversicherung zu erhalten, zu sichern und weiterzuentwickeln. Es ist zuständig für die Reform des Gesundheitssystems. Wichtige Punkte sind zudem die Bereiche Gesundheitsschutz, Krankheitsbekämpfung und Biomedizin. Auch kümmert es sich und die Rahmenvorschriften für Herstellung, klinische Prüfung, Zulassung, Vertriebswege und Überwachung von Arzneimitteln und Medizinprodukten, sowie um die Sicherheit biologischer Arzneimittel wie Blutprodukte. Berufsgesetze für die Zulassung zu den bundesrechtlich geregelten Heil- und Gesundheitsberufen gehören ebenso zu seinem Aufgabenspektrum. (BMGBMG BMG ist die Abkürzung für das Bundesministerium für Gesundheit. Es erarbeitet Gesetzesentwürfe, Rechtsverordnungen sowie Verwaltungsvorschriften. Zu seinen Aufgaben gehört es die Leistungsfähigkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung sowie der Pflegeversicherung zu erhalten, zu sichern und weiterzuentwickeln. Es ist zuständig für die Reform des Gesundheitssystems. Wichtige Punkte sind zudem die Bereiche Gesundheitsschutz, Krankheitsbekämpfung und Biomedizin. Auch kümmert es sich und die Rahmenvorschriften für Herstellung, klinische Prüfung, Zulassung, Vertriebswege und Überwachung von Arzneimitteln und Medizinprodukten, sowie um die Sicherheit biologischer Arzneimittel wie Blutprodukte. Berufsgesetze für die Zulassung zu den bundesrechtlich geregelten Heil- und Gesundheitsberufen gehören ebenso zu seinem Aufgabenspektrum.). Das mache es noch schwieriger, mehr Bewusstsein und Verbesserungen anzustoßen. Aus Ockengas Sicht gehört die Ernährungspolitik ins BMG.

Wie läuft es woanders?

Dass politische Maßnahmen das Problem der Mangelernährung verringern können, zeigen Beispiele aus anderen Ländern. Ockenga berichtete, dass sich in den Niederlanden die Situation der Mangelernährung verbessert hat, nachdem die Politik dort das Screening der Patient:innen im Krankenhaus auf Ernährungsprobleme und die Umsetzung notwendiger Therapien zur Pflicht gemacht hat. Das wünscht er sich auch für Deutschland.

Krankenhausfinanzierung

Die Krankenhausreform soll laut Wagner einen sehr grundsätzlichen Wandel in der Finanzierung der Krankenhäuser hinbekommen und die Versorgungslandschaft verbessern. Die Perspektive sei es, von den leistungsbezogenen FallpauschalenFallpauschalen Über die Fallpauschale werden seit 2004 voll- und teilstationäre Leistungen ermittelt und berechnet. Für den Krankenhausbereich gibt es somit eine eigene Regelung, die sich von den Abrechnungen in Arztpraxen unterscheidet, da bei der stationären Behandlung für Privat- und Kassenpatienten gleiche Entgelte zugrunde gelegt werden. Kritiker bemängeln, dass das Fallpauschalen-System zu einer Verschiebung weg von Allgemeinkrankenhäusern in öffentlicher Trägerschaft hin zu Privatkliniken führt. Grundlagen für die Fallpauschalen-Berechnung bilden die Klassifizierungssysteme ICD-10 (International Classification of Diseases) und OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel)., die für Fehlanreize wie unnötige Belegung leerer Betten oder Überversorgung durch Operationen sorgen, weg zu kommen und eine Vorhaltepauschale einzufügen. Letztere solle bei Auslastungsschwankungen im Krankenhaus dafür sorgen, dass das Fachpersonal – Pflegekräfte und andere Berufsgruppen wie Diätassistent:innen und Physiotherapeut:innen – gehalten werden kann. Dem hätten die wirtschaftlichen Entwicklungen der letzten Jahre entgegengewirkt. Wagner hält es für sinnvoll, die Vorhaltekosten mit Qualitätszielen zu verbinden. Qualität solle bei den Erlösen eine Rolle spielen. Ende November wird das Ergebnis der Krankenhauskommission zu Lösungsvorschlägen für die Krankenhausfinanzierung erwartet.

Damit das Essen in Krankenhäusern und die Ernährungstherapie den Bedürfnissen und Bedarfen der Patient:innen entsprechen kann, müssen dort zukünftig mehr Fachkräfte wie Diätassistent:innen und Oecotropholog:innen arbeiten. Köpcke schlug vor, auch für Ernährungsfachkräfte eine Personalbemessungszahl einzuführen.

„Gibt es nicht einfach die Möglichkeit, Krankenhausküchen wieder zu öffnen, Gelder für den Betrieb bereit zu stellen und Köch:innen und Ernährungsfachkräfte anzustellen?“ fragte eine Teilnehmerin der MedWatch-Sprechstunde im Chat. Bei einer Finanzlücke von 17 Milliarden Euro im Jahr 2023 und einer noch größeren in den Jahren danach ist das, auch wenn im Sinne der Versorgung wünschenswert, laut Wagner nicht realisierbar. Und deshalb ist ihm Prävention so wichtig: „Mit einer anderen Ernährungs- und Bewegungslandschaft könnten wir Kosten massiv einsparen“. Gleichzeitig regte er die Teilnehmenden, die Medien und Fachgesellschaften dazu an, weiter kritisch Fragen zu stellen. „Wir brauchen in der Politik den Druck von der Straße.“

Redaktion: Nicola Kuhrt, Martin Rückert, Nicole Hagen

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  https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/100277/Mindestens-jeder-dritte-Todesfall-durch-Herz-Kreislauf-Erkrankungen-in-Europa-vermeidbar