Wer im Internet nach Informationen zur Gesundheit sucht, stößt auf gute wie auf schlechte und gefährliche Informationen. Letztere können deutliche Folgen haben – etwa die Entscheidung zu einer wirkungslosen, gefährlichen Therapie. In einer Serie fragen wir Gesundheits-Experten im deutschen Gesundheitssystem nach ihrer Einschätzung: Was kann, was muss geschehen, um Verbraucher besser vor Medizin-Fakes zu schützen? Nun trafen wir den Allgemeinmediziner Ferdinand Gerlach, der zugleich Vorsitzender des Sachverständigenrats im Gesundheitswesen ist. Gerlach ist auch Experte in Sachen Fehlversorgung. Mit ihm führten Nicola Kuhrt und Hinnerk Feldwisch-Drentrup ein zweiteiliges Interview.

MedWatch: Welchen Einfluss hat Dr. Google auf den Alltag eines Hausarztes?

Gerlach: Einen zunehmenden. Wobei ich es gut finde, wenn sich Patienten mit ihrer Krankheit, ihren Symptomen beschäftigen. Aufgeklärte, informierte Patienten sind mir lieber, als solche, die alles passiv erdulden und nicht auch selbst für ihren Körper Verantwortung übernehmen. Aber wir sehen auch eine Vielzahl von Desinformationen. So führen Links im Netz nicht selten auf interessengeleitete Seiten. Da braucht es dann einigen Aufwand, den Patienten zu erklären, dass das, was sie dort gefunden haben, gar nicht das ist, was sie betrifft oder ihnen hilft. Oder dass es sogar irreführend und schädlich ist.

Ferdinand Gerlach ist ein Mann mit vielen Ämtern und Aufgaben: Der Professor für Allgemeinmedizin arbeitet an der Universität Frankfurt am Main. Seit 2012 ist er Vorsitzender des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Gerlach war Gründungs- und Vorstandsmitglied des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin und des Aktionsbündnisses Patientensicherheit. Von 2010 bis 2016 war er Präsident der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM).

MedWatch: Sprechen Sie mit Ihren Patienten, ob diese bereits bei Google geschaut haben? Viele Patienten trauen sich gar nicht, dies zuzugeben.

Gerlach: Wir empfehlen unseren Patienten sogar, sich zu informieren, aber sagen ihnen auch, wo. Dann ist auch der Patient bereit, darüber zu sprechen. Es kommen auch immer mehr Leute in die Sprechstunde, die einen Ausdruck eines Artikels aus dem Internet in der Hand haben.

MedWatch: Ärzte kennen sich in den Untiefen des Netzes ja auch nicht unbedingt gut aus.

Gerlach: Das stimmt. Die DEGAM versucht daher in ihren Leitlinien entsprechende Empfehlungen zu geben, etwa zu den Seiten des IQWiGs. Aber die sind oft sehr textlastig und auch nicht für alle Patienten geeignet. Als Sachverständigenrat haben wir empfohlen, dass es ein deutsches Gesundheitsportal geben soll, und sogar ein deutsches Institut für Gesundheitswissen: Es sollte ein Portal geben, über das gute, evidenzbasierte Informationen zu finden sind. Durchaus von verschiedenen Anbietern. Als Patient oder Angehöriger muss man sich dann sicher sein können, dass man da saubere Informationen bekommt.

MedWatch: Wie weit wird der Umgang mit digitalen Medien, der Digitalisierung in der Ausbildung von Ärzten behandelt?

Gerlach: Nur in Ansätzen, auch weil unser Gesundheitssystem hier ja insgesamt einen enormen Rückstand hat. Ich war in Estland und in Dänemark und habe dort gesehen, wie weit die Digitalisierung im Gesundheitssystem gehen kann. Und man erkennt dabei, wie weit wir zurückliegen. Auch die Universitätsmedizin ist in Deutschland in dieser Hinsicht rückständig, was dann automatisch auf die Lehre durchschlägt. Es gibt Angebote, aber sehr punktuell, das hängt derzeit noch an einzelnen Dozenten und ist nicht systematisch im Curriculum abgebildet. In Deutschland sind wir in diesen Prozessen insgesamt sehr langsam. Das betrifft die Reform der Approbationsordnung genauso wie die Digitalisierung des Gesundheitswesens. In beiden Fällen haben wir deutlichen Nachholbedarf.

MedWatch: Gibt es speziell für Ärzte ein Online-Angebot, wo evidenzbasierte Informationen hinterlegt sind und dass mit der Praxissoftware verbunden ist? Dann könnte der Arzt seine Informationen an den Patienten etwa über eine App weitergeben…

Gerlach: Es gibt nach skandinavischen Vorbildern ein digitales Praxishandbuch, das nennt sich Deximed. Es hat allerdings gerade einmal tausend Abonnenten, dabei ist es pharmafrei und evidenzbasiert. Das hat auch damit zu tun, dass man dafür bezahlen muss und Ärzte sind dies in Deutschland bisher nicht gewohnt. Sie nutzen lieber kostenlose Informationen und nehmen damit in Kauf, dass hier die Absatz-Interessen der pharmazeutischen Industrie maßgeblichen Einfluss gewinnen. Es ist ganz schwierig, den Wert von sauberem Wissen in Euro auszudrücken und dafür eine Akzeptanz zu erzeugen. Da muss auch in den Anreizsystemen etwas passieren.

MedWatch: Was könnte da passieren?

Gerlach: Denkbar wäre zum Beispiel, die aktive Patienteninformation aus unabhängigen Quellen durch den Arzt gesondert zu honorieren, das ist derzeit nämlich nicht der Fall. Ob Ärzte über Alternativen sowie Vor- und Nachteile beraten oder nicht, bringt ihnen in der Regel nicht einen Euro mehr – und das wäre gerade bei weitreichenden, kritischen Entscheidungen sinnvoll. Es müsste also einen Anreiz geben, Patienten insbesondere bei lebensverändernden Entscheidungen zu unterstützen. Wir haben im neuen Gutachten sogar vorgeschlagen, dass sogenannte „Decision Coaches“ – also Entscheidungsberater – in Studien erprobt werden.

Für Multiple Sklerose und bestimmte Tumorerkrankungen gibt es erste, vielversprechende Erfahrungen: Fachpersonen helfen Patienten, für sich eine individuelle, informierte Entscheidung zu treffen.

Wir schätzen, dass wir derzeit insgesamt schon bei rund 20 Arzt-Patienten-Kontakten je Einwohner im Jahr sind. Das ist ein Weltrekordwert.

Dass es ein solches Angebot überhaupt gibt, wäre wünschenswert. Man könnte dem dann ein Preisschild geben und sagen, vor Einleitung einer solchen Therapie hat der Patient das Recht, eine solche Unterstützung anzunehmen. Das kann ein Hausarzt sein, ein Experte oder eine geschulte Fachkraft in der Klinik. Dann kann man es abrechnen – und in dem Moment explodiert das Angebot.

MedWatch: Es verwundert, dass es das noch nicht gibt. Das Manko, dass Ärzte nicht beraten, besteht ja schon seit vielen Jahren.

Gerlach: In unserem System haben wir immer noch einen starken Trend zur Einzelleistung: Das heißt, ich muss eine diagnostische oder therapeutische Leistung erbringen und nur dann kann ich diese abrechnen. Wenn ich bewusst auf Interventionen verzichte und statt dessen „nur“ berate, kann ich nichts bzw. kaum etwas abrechnen. Und das geschieht in Praxen auch noch im Quartalsrhythmus. Daher werden Patienten quartalsweise einbestellt, am besten noch ein zweites Mal, denn erst dann kann man die sogenannte „Chronikerziffer“ abrechnen. So ergeben vier Quartale mal zwei Kontakte schon acht jährliche Kontakte bei einem Arzt. Wir schätzen, dass wir derzeit insgesamt schon bei rund 20 Arzt-Patienten-Kontakten je Einwohner im Jahr sind. Das ist ein Weltrekordwert. Gleichzeitig haben wir hohe Kontaktzahlen und viele Prozeduren in Kliniken. In beiden Systemen, im ambulanten wie im stationären, drehen sich auf Grund von Mengenanreizen bei den Honorierungen die Hamsterräder. In den Verträgen zur hausarztzentrierten Versorgung in Baden-Württemberg gibt es eine Honorierung über größere Komplexpauschalen, und auch kontakt-unabhängige Betreuungspauschalen. Hier wird deutlich, dass Entschleunigung möglich ist.

Die hohe Leistungsfrequenz ist übrigens auch der Grund, warum sich viele Beschäftigte in Praxen wie Kliniken ausgelaugt fühlen.

 

Ich muss bei meinem Patienten eine Diagnose stellen, damit ich bei ihm etwas machen bzw. abrechnen kann. Er muss vereinfacht gesagt auf dem Papier krank sein, sonst kann ich nichts tun. 

In einer Studie wurden Hausärzte in elf Industrieländern befragt, wie viele Kontakte und wie viel Zeit je Patient sie haben. Deutschland ist mit 250 Arzt-Patienten-Kontakten pro Woche, also 50 am Tag und nur jeweils 9,1 Minuten je Patient trauriger Spitzenreiter. Am anderen Ende liegen die schwedischen Hausärzte. Sie haben pro Woche 50 Kontakte und pro Patient 28,8 Minuten Zeit, also nur ein Fünftel der Kontakte und dafür drei Mal so viel Zeit für ihre Patienten.

MedWatch: Wie gut ist die Evidenz dafür, dass Gespräche tatsächlich Patienten gesünder machen?

Gerlach: Das ist eine sehr gute Frage, darauf gibt es keine allgemeine Antwort: Es hängt unter anderem von der Erwartungshaltung, der Art der Gesprächsführung und vom Krankheitsbild ab. Wir wissen aber aus , dass die Therapieerfolge besser sind, wenn der Patient selbst an der Entscheidungsfindung teilgenommen und sich gemeinsam mit dem Arzt entschieden hat, etwa ein bestimmtes Medikament einzunehmen. Patienten, die sich als aktiver Teil des Behandlungsteams verstehen, haben auch eine höhere Therapietreue und bessere Outcomes.

MedWatch: Wer kann diese Hamsterräder anhalten? Das Bundesgesundheitsministerium?

Gerlach: Das geht nur über mehrere Stellschrauben gleichzeitig. Bei den Kliniken haben zum Beispiel die Länder Einfluss auf die Finanzierung der Investitionen und die Krankenkassen auf die Finanzierung der Betriebskosten. Im aktuellen Gutachten des Rates haben wir mehrere Vorschläge gemacht, wie man das zukünftig anders machen könnte als bisher: Wir müssen insbesondere weniger mengenanfällige Einzelleistungen vergüten und für Vorhaltungsaufgaben mehr kontaktunabhängige Pauschalen nutzen. Auchsollten wir vor besonders kritischen Eingriffen wie etwa Wirbelkörperoperationen ein obligatorisches Zweitmeinungsverfahren mit wirtschaftlich unabhängigen Experten einführen.

Kompliziert ist es derzeit auch, weil das Fallpauschalen-System im Krankenhaus inzwischen zu stark prozedurenorientiert und zu kleinteilig ist, die Zahl der DRGS hat sich seit Einführung verdoppelt. Und wenn jede einzelne Leistung bezahlt wird, heizt dass das System zusätzlich an.

Im ambulanten Bereich ist es ähnlich. Auch da gibt es verschiedene Ansätze gegenzusteuern. Aktuell gibt es eine wissenschaftliche Regierungskommission für ein modernes Vergütungssystem, die sich auch mit diesen Fragen beschäftigen wird. Ein Bericht mit Reformvorschlägen wird Ende 2019 erwartet.

MedWatch: Wie lässt sich das Hamsterrad also stoppen?

Gerlach: Zum Beispiel, indem man auch Prävention belohnt, was wir derzeit noch überhaupt nicht oder kaum machen. Wir belohnen letztlich Morbidität, auf allen Ebenen. Ich muss bei meinem Patienten eine Diagnose stellen, damit ich bei ihm etwas machen bzw. abrechnen kann. Er muss vereinfacht gesagt auf dem Papier krank sein, sonst kann ich nichts tun. Wenn ich meinen Patienten gesund halte, mit ihm rede und bewusst nichts tue, ist das im jetzigen Anreizsystem „geschäftsschädigend“. Auch die Krankenkassen haben ein systemimmanentes Interesse, dass bestimmte Diagnosen dokumentiert werden. Die Anreize wirken also im gesamten System in die gleiche Richtung: für Morbidität fließt Geld. Das ist aus Anreizsicht ein strukturelles Grundproblem. Ärzte, Pflegende und Angehörige der Gesundheitsberufe sind dabei die ersten „Opfer“, denn sie wollen ja die ihnen anvertrauten Patienten gut behandeln. Deshalb müssen wir andere Wege finden, um zum Beispiel Ärzte auch für Betreuung, für Aufklärung oder für kalkuliertes Nichtstun angemessen zu vergüten.

MedWatch: Kann so etwas denn gelingen?

Gerlach: Ja, und ich gebe die Hoffnung nicht auf. In den hausarzt-zentrierten Versorgungsverträgen in Baden-Württemberg ist das ja schon teilweise gelungen. Dort werden mehrere Millionen Menschen nach einem anderen System versorgt und die Ergebnisse sind vielversprechend. So zeigt die Evaluation eine besser strukturierte Versorgung und zum Teil auch bessere Outcomes. Im aktuellen Gutachten des SVR haben wir vorgeschlagen, dass die Krankenkassen einen Hausarzt-Tarif für alle anbieten, als Wahltarif. Damit die Patienten sich aktiv dafür entscheiden können. Den könnte man dann auf der Honorierungsseite für die Ärzte auch anders strukturieren. Da müsste man dann nicht mehr implizit sagen, ihr müsste Eure Patienten zwei Mal je Quartal einbestellen, sondern ihr behandelt nach tatsächlichem Bedarf und bekommt eine umfassende Betreuungs-Pauschale. Und für bestimmte, erwünschte Leistungen wie zum Beispiel Hausbesuche, für Versorgung im ländlichen Raum, für Prävention gibt es gezielte zusätzliche Anreize.

Im Teil 2 des Interviews geht es um die neue Welt der Telemedizin – und die Frage, welche Veränderungen Alexa oder Siri für das aktuelle Gesundheitssystem bedeuten könnten.

Foto:  Stephan Röhl / Böll Stiftung


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