Ärzte müssen auch für Beratung, Aufklärung und kalkuliertes Abwarten honoriert werden, das erklärte uns Allgemeinmediziner Ferdinand Gerlach, der zugleich Vorsitzender des Sachverständigenrats im Gesundheitswesen ist: MedWatch hatte ihn zu einem Interview getroffen und zur Situation des deutschen Gesundheitssystems befragt. Im ersten Teil des Interviews ging es um eine Analyse der aktuellen Situation. Im zweiten Teil beschreibt Gerlach, welche Veränderungen Plattformen wie Alexa oder Siri für das aktuelle Gesundheitssystem mit sich bringen könnten. Interview: Nicola Kuhrt und Hinnerk Feldwisch-Drentrup. 

MedWatch: Wie kann man sicherstellen, dass Patienten auch neben mehr Zeit durch den Arzt auch in der Welt drum herum, im Internet gute Gesundheitsinformationen bekommen? Das ist ja offenbar auch Ihr Anliegen im Sachverständigenrat.

Ferdinand Gerlach: Wir wollen die Gesundheitskompetenz der Versicherten stärken, damit sie auch selbst bessere Wege durch das Gesundheitssystem finden. Das wird natürlich immer Grenzen haben, weil die Komplexität extrem hoch ist und manche Menschen dies nicht können oder möchten, aber: wir sollten es anbieten, so gut wie möglich. Wir wissen ja aus Untersuchungen, dass die Gesundheitskompetenz der Bevölkerung außerordentlich begrenzt ist, viel schlechter als wir, die ständig darüber nachdenken und reden, eigentlich vermuten. Wir haben viele funktionale Analphabeten, wir haben Menschen, die einfachste Zusammenhänge nicht verstehen, und es ist auch viel Wissen, dass in der Bevölkerung vorhanden war, verloren gegangen. Die Oma wusste, wenn das Kind Fieber hat, machen wir erst einmal Wadenwickel und warten mal in Ruhe ab. Heute geht eine junge, besorgte Mutter bei 37,3 Grad Temperatur nicht selten gleich in die Notaufnahme.

MedWatch: Wie kann man die Gesundheitskompetenz stärken?

Gerlach: Das Nationale Gesundheitsportal kann ein Weg sein. Potenzial haben Erklärvideos und die gezielte Unterstützung von Entscheidungswegen. Zentral sind aber settingpezifische Ansätze für Schule, Kindergarten, Betrieb. Da erreicht man auch bildungsferne, nicht internetaffine Menschen. Es ist hier schon viel untersucht worden, etwa mit welchen Angeboten man wen  am besten erreichen kann. Das ist ein spannendes und wichtiges, bisher vernachlässigtes Feld.

MedWatch: Derzeit finden Patienten auf Google alles nebeneinander: Infos von Scharlatanen neben den guten Angeboten des Krebsinformationsdienstes.

Gerlach: Wer sollte daran etwas ändern? Die Algorithmen von Google kriegen wir auf nationaler Ebene nicht verändert. Ich denke es gibt immer mehr subtile Möglichkeiten von Anbietern, ihre Interessen zu promoten. Ich erzähle mal eine Geschichte, um zu zeigen, wie es laufen könnte: Menschen nutzen zukünftig immer häufiger Sprachassistenten wie Alexa oder Siri. Dann sagen sie: Ich habe heute Kopfschmerzen, was soll ich machen? Dann wird Alexa auf ein entsprechendes Chat-Bot-Programm wie Ada Health schalten, das gezielt nachfragt: Sind die Kopfschmerzen einseitig oder beidseitig, nimmst Du Medikamente, musst Du erbrechen, hast Du auch Sehstörungen. Je nach Antwort kommen die nächsten Fragen gewichtet – am Ende kommt eine Aussage wie: Neun von zehn Patienten mit diesen Symptomen haben einen Spannungskopfschmerz.

Dann macht Ada einen Vorschlag, zum Beispiel: „Leg Dich ins Bett und trink viel – und wenn es dann nicht weggeht ist, melde Dich nochmal. Wir können Dir auch sofort Kopfschmerztabletten schicken – mit unserem Premiumdienst ist es innerhalb von zwei Stunden bei Dir.“ Dann macht Amazon Prime eine Direktlieferung einer Packung Kopfschmerztabletten bis an die Haustür. Oder es heißt: „Das ist noch etwas unklar, wir sollten einen Arzt hinzuziehen: sollen wir innerhalb der nächsten halben Stunde eine Videoverbindung zu einem unserer Ärzte herstellen?“

Anbieter können mit enormen Kapitaleinsatz möglicherweise näher am Kunden sein und die besten Plätze besetzen – also über Alexa im Wohnzimmer, am Arbeitsplatz, im selbstfahrenden Auto

MedWatch: Welche Rolle spielt der Arzt dann in Ihrer Geschichte?

Gerlach: Der Arzt sieht alle vorher aufgenommen Informationen in einer Arztansicht und kann per Telekonsultation weiterfragen. Spätestens ab hier ist es kostenpflichtig. Der Arzt kann dann auch rezeptpflichtige Medikamente per E-Rezept verschreiben – oder weiter verweisen: „Sollen wir Dir einen Termin in einem unserer Zentren machen, um 15:15 Uhr ist 2,4 Kilometer von Dir entfernt ein Platz für ein EKG frei.“

MedWatch: Und wie weiter?

Gerlach: In diesem Beispiel sieht man: Die Diagnostik, der Arztkontakt, die Arzneimitteldistribution und das Routing in spezifische Zentren ist in einer Wertschöpfungskette abgebildet – außerhalb des Einflusses von etablierten Institutionen wie dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, dem Gemeinsamen Bundesausschuss, den Kassenärztlichen Vereinigungen, einzelnen Kliniken und Vertragsarztpraxen. Diese Art von Plattformökonomie, wie wir sie mit Uber oder AirBNB bereits kennen, wird es auch im Gesundheitsbereich geben. Bislang ist es noch schwierig – aber ich bin davon überzeugt, dass auch unser bestehendes, relativ veränderungsresistentes Versorgungssystem erodieren wird, schlicht weil die Menschen rund um die Uhr diese Services nutzen wollen.

MedWatch: Dann sollte die Telemedizin im deutschen Gesundheitswesen schnell umgesetzt werden?

Gerlach: Es ist die Frage, wer sich am Ende durchsetzt und die Kontrolle übernimmt – bei Plattformunternehmen kriegt der „Kunde“ alle Leistungen jederzeit und voll integriert aus einer Hand: „Kunden, die dies kauften, wollten auch das haben.“ Oder: „Patienten, die diese Beschwerden haben, wollten auch gerne diese Services annehmen.“ Im bisherigen Gesundheitswesen haben wir noch keine Abrechnungspositionen, die 17 Ärztekammern heben das Fernbehandlungsverbot nur zögerlich oder nur zum Teil auf. Das geht alles unglaublich langsam, wird zum Teil blockiert, verhindert und verzögert. Derweil können andere Anbieter mit ihrer geballten Technologie und einem enormen Kapitaleinsatz möglicherweise demnächst auch näher am Kunden sein und die besten Plätze, also über Alexa im Wohnzimmer, am Arbeitsplatz, im selbstfahrenden Auto, besetzen. In der Medizin in Deutschland kommt diese Entwicklung ja jetzt erst. Andernorts kann man Elemente dieser Wertschöpfungsketten schon live besichtigen. Ich denke, die Patienten können und werden zukünftig ihre eigenen Präferenzen viel mehr durchsetzen als dies im vergleichsweise starren bisherigen System überhaupt denkbar war.

MedWatch: Bisher ist es ja auch ein größeres Problem für viele Patienten, gute Ärzte zu finden. Übernehmen die Plattformen dann auch diese Frage?

Gerlach: Zukünftig wird es umfassende Service- und Dienstleistungspakete – und zwar zum Beispiel über Unternehmen, geben. Die Plattformen gehen auf Arbeitgeber zu und bieten ihnen an, dass alle Mitarbeiter rund um die Uhr – auch während der Arbeitszeit – die telemedizinischen Services, gegebenenfalls kombiniert mit Präventionsangeboten in Anspruch nehmen können. In Zeiten des Fachkräftemangels können Betriebe auf diese Weise Mitarbeiter binden, diese müssen sich für Arztbesuche nicht freinehmen, vielleicht sinkt sogar die Krankschreibungsrate.

MedWatch: Das ist doch alles nicht so verkehrt, oder?

Gerlach: Nein, deshalb ist es auch so realistisch. In anderen Ländern gibt es das schon: In Kanada laufen genau diese Modelle, auch in der Schweiz, und bei uns kommt das jetzt. Es ist die Frage, wer setzt sich durch? Welche Empfehlungen geben sie mir, welches Medikament schicken sie, in welches Diagnostik- oder Therapiezentrum lenken sie mich, was wird dort gemacht?

MedWatch: Wie gehen denn die Ärzte damit um, wie ist die Stimmung?

Gerlach: Nach meinem Eindruck, haben die allermeisten Ärzte und auch ihre Standesvertreter das potentielle Ausmaß dieser tatsächlich disruptiven Entwicklungen noch gar nicht erfasst. Viele ältere gehen demnächst in den Ruhestand – die sagen ohnehin oftmals, „damit möchte ich nichts mehr zu tun haben“. Die Jungen sind digital natives, die sind offen und wollen mitgestalten. Aber im Vergleich zu Ländern wie Estland oder Dänemark haben wir einen sehr großen Nachholbedarf. Wobei  es dort auch Fehlentwicklungen gibt, die wir uns genau anschauen müssen.

MedWatch: Woran denken Sie hier?

Gerlach: Neben dieser Unterschätzung von Plattformökonomiekonzepten, gibt es auch vermehrt Überschätzungen neuer Technologien: So schwärmen viele davon, dass man mit Big Data und „künstlicher Intelligenz“ ganz viele neue, einzigartige Informationen bekommt – manche sagen, man braucht irgendwann keine Ärzte mehr, die seien letztlich nur schlecht programmierte Datenbanken. Dabei besteht hier ein oft eklatantes Missverständnis: Wenn man viele Daten hat und mit dem digitalen Schleppnetz darin nach Mustern sucht, wird man definitiv auch viele finden. Oft handelt es sich dabei aber um Korrelationen, die Zusammenhänge nur vorgaukeln, aber nicht um Kausalitäten, also echte Wirkzusammenhänge.

Im Augenblick ist es sogar so, dass wir befürchten, dass die evidenzbasierte Medizin den Bach runtergeht, weil man sagt, wir brauchen gar keine prospektiven, kontrollierten Studien mehr, wir brauchen nur noch künstliche Intelligenz. Data mining, Machine oder Deep Learning reichen demnach nicht nur völlig aus, sie sind sogar besser. 

Ferdinand Gerlach ist ein Mann mit vielen Ämtern und Aufgaben: Der Professor für Allgemeinmedizin arbeitet an der Universität Frankfurt am Main. Seit 2012 ist er Vorsitzender des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Gerlach war Gründungs- und Vorstandsmitglied des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin und des Aktionsbündnisses Patientensicherheit. Von 2010 bis 2016 war er Präsident der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM).

Wenn es dazu käme, dass prospektive Studien, mit denen wir beweisen können, was funktioniert und was nicht, nicht mehr durchgeführt werden, wäre es ein grandioser Rückschritt. Wir würden eine intransparente Kultur der korrelationsbasierten Desinformation kreieren. Ergebnisse wären nicht mehr unabhängig reproduzierbar, die Gefahr von Fehlalarmen sowie unnötiger Diagnostik und Therapie würde drastisch steigen.

MedWatch: Aber brauchen Studien nicht zu lange, wenn man etwa an die Entwicklung von Apps denkt?

Gerlach: In der Tat. Wir können nicht drei Jahre lang die Version 1.0 evaluieren, wo es schon die Version 6.4 gibt. Aber es gibt agile Methoden, die in einem iterativen kontrollierten Design digitale Lösungen evaluieren. Wir dürfen auch zukünftig nicht drauf verzichten, zu untersuchen, welchen faktischen Einfluss neue Anwendungen auf Lebensqualität und Lebensdauer der Menschen haben. Bei aller – zum Teil ja durchaus berechtigten – Faszination für die neuen Möglichkeiten besteht die Gefahr, dass wir vergessen, worum es geht: wir wollen die Menschen besser versorgen. Viele technologiegetriebene Lösungen sind auf den ersten Blick toll, aber man muss letztlich an Hand harter Outcomes prüfen, ob sie uns tatsächlich weiterhelfen und auch kosteneffektiv sind.

Versorgungsassistenten könnten mit Tele-Rucksäcken in die Häuser gehen, vor Ort messen und dann eine Videoverbindung zur Praxis nutzen

MedWatch: Nach all den negativen Nachrichten gibt es ja auch viele neue Chancen, oder?

Gerlach: Auf jeden Fall. Wenn man zum Beispiel neue Mobilitätskonzepte betrachtet, etwa autonomes Fahren und Tür-zu-Tür-Mobilität, dann kann ich Patienten auch auf dem Land zukünftig überall eine gute Versorgung anbieten. Zum Teil über Telemedizin, zum Teil, in dem Patienten zu lokalen Gesundheitszentren gebracht werden – mit Haus- und Fachärzten, Pflegekräften, Palliativmedizin, Physiotherapie, Apotheke. Diese sind telemedizinisch vernetzt mit anderen Zentren und Kliniken. Umgekehrt gehen Versorgungsassistenten mit Tele-Rucksäcken in die Häuser, messen vor Ort und nutzen dann eine Videoverbindung zur Praxis. Das sind zum Beispiel sehr interessante Konzepte für die zukünftige Versorgung auf dem Land.

MedWatch: Was raten Sie Patienten?

Gerlach: Jeder Patient sollte auch in Zukunft einen Arzt haben, mit dem er sich vertrauensvoll austauscht, der den Überblick behält – auch gerade wenn verschiedene Fachärzten beteiligt sind – und der ihn vor zu viel und falscher Medizin schützt. Das ist in der Regel ein guter Hausarzt. Das zweite ist, dass Patienten sich im Idealfall als aktive Mitbehandler verstehen und sich über möglichst unabhängige Quellen informieren sollten. Bei gravierenden Problemen und lebensverändernden Entscheidungen sollten sie eine unabhängige Zweitmeinung einholen und auch den Hausarzt miteinbeziehen. Patienten können und sollten also zukünftig besser in der Lage sein, informierte Entscheidungen  zu treffen.

Foto: Privat, Andreas Reeg


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